ACE-I en ARBs zijn nuttig bij normotensieve patiënten met atherosclerose

Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials.

McAlister FA; for the Renin Angiotensin System Modulator Meta-Analysis Investigators..

Eur Heart J. 2011 Oct 31. [Epub ahead of print]

Doelstellingen

Het is onduidelijk of angiotensine-converting enzyme-remmers (ACE-I) of angiotensine receptor blokkers (ARB) gunstig zijn voor personen met, of een verhoogd risico op, atherosclerotische vaatziekten die normotensief zijn.

Methoden en resultaten

Twee onderzoekers doorzochten onafhankelijk van elkaar MEDLINE, Embase en de Cochrane Central Register of Controlled Trials 1980-2011, bibliografieën, en benaderden eerste auteurs van studies voor gerandomiseerde placebo-gecontroleerde outcome trials waarin ACE-I of ARB werden geëvalueerd en waarin ten minste 1000 patiënten waren geïncludeerd met, of een verhoogd risico op, atherosclerotische vaatziekten en gedurende tenminste 12 maanden werden gevolgd. We benaderden alle in aanmerking komende trials om gegevens te verkrijgen gestratificeerd door de baseline systolische bloeddruk. We poolden gegevens uit 13 studies van 80 594 patiënten; uitkomsten behelsden 9043 all-cause sterfgevallen, 5674 cardiovasculaire sterfgevallen, 3106 hartinfarcten, en 4452 beroertes. Angiotensine-converting enzyme remmers of ARB verminderden de samengestelde primaire uitkomstmaat van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, of niet-fatale beroerte met 11% (95% betrouwbaarheidsinterval 7-15%), zonder variatie in effectiviteit tussen baseline systolische bloeddruk strata. Bij patiënten met een uitgangswaarde van de systolische bloeddruk <130 mmHg verminderden ACE-I of ARB de samengestelde primaire uitkomstmaat met 16% (10-23%) en de totale sterfte met 11% (4-18%)-dit voordeel was consistent in alle subgroepen onderzocht inclusief die zonder systolisch hartfalen (OR: 0,81, 95% CI: 0.75 tot 0,88) en mensen zonder diabetes (OR: 0,79, 95% CI: 0.70 tot 0.89).

Conclusie

Angiotensine-converting enzyme remmers of ARB zijn nuttig bij patiënten met een, of een verhoogd risico op, atherosclerose, zelfs als de systolische bloeddrukdruk <130 mmHg is voorafgaand aan de behandeling.

Achtergrond

Hoewel een groot aantal richtlijnen de cardioprotectieve effecten onderschrijft van ACE-remmers (ACE-I) en ARBs bij patiënten met, of een verhoogd risico op atherosclerose, is er een discrepantie
tussen de richtlijnen over de vraag of deze middelen moeten worden voorgeschreven aan personen met een normale bloeddruk (SBP < 130 mm Hg) [1,2]. Hoewel uit verschillende studies met ACE-I en ARBs bleek dat de cardiovasculaire effecten gelijk waren, ongeacht of patiënten hypertensie hadden op baseline, varieerde de definitie van hypertensie per studie en werden soms verschillende typen geneesmiddelen, inclusief combinaties, vergeleken [3-7]. Daarom is de vraag of ACE-I of ARB gunstig zijn bij individuen met, of met een verhoogd risico op, atherosclerotische vaatziekten die een normale SBP (< 130 mmHg) nog onbeantwoord. Deze studie probeerde een antwoord op deze vraag te krijgen.

Belangrijkste resultaten

Er werden 13 studies geïncludeerd met informatie over 80594 patiënten. Uitkomsten omvatten 9043 sterftes door alle oorzaken en 11005 gevallen van de primaire samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct of niet-fatale beroerte.
De relatieve voordelen van ACE-I of ARBs op de primaire samengestelde uitkomst verschilde niet tussen de bloeddrukstrata. Meta-regressie analyse over alle 80954 patiënten toonde aan dat leeftijd, baseline SBP, mate van systolische bloeddrukdaling gedurende de studie en duur van de studie niet significant waren geassocieerd met de grootte van het effect op de primaire uitkomst met ACE-I of ARBs. Uitkomst-specifieke analyses bevestigden de voordelen van ACE-I en ARBs voor elk onderdeel van de primaire uitkomst en voor sterfte door alle oorzaken. Hoewel de mate van de effecten voor sommige uitkomsten verschilde tussen baseline SBP strata, waren in het algemeen de voordelen het grootst in patiënten met een SBP < 130 mmHg op baseline; de inter-trial heterogeniteit was in deze patiënten het kleinst. De voordelen waren consistent over a priori gedefinieerde subgroepen, inclusief patiënten zonder systolisch hartfalen of diabetes.

Conclusie

ACE-I en ARBs zijn effectief in het voorkomen van cardiovasculaire events en sterfte in normotensieve hoog-risicopatiënten. Het voorschrijven van deze middelen moet daarom op basis van het cardiovasculaire risico van een patiënt geschieden en niet alleen op basis van zijn bloeddruk.

---

Referenties

1. Graham I, Atar D, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2007;28:2375–2414.
2. Chobanian AV, Bakris GL, et al.The Seventh Report of the Joint National Commission on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560–2572.
3. Sleight P, Yusuf S, Pogue J, Tsuyuki R, Diaz R, Probstfield J. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001;358:2130–2131.
4. Anand IS, Rector TS, et al. Effect of baseline and changes in systolic blood pressure over time on the effectiveness of valsartan in the Valsartan Heart Failure Trial. Circ Heart Fail 2008;1:34–42.
5. Remme WJ, Deckers JW, et al. Secondary prevention of coronary disease with ACE Inhibition—does blood pressure reduction with perindopril explain the benefits in EUROPA? Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:161–170.
6. Brugts JJ, Ninomiya T, et al. The consistency of the treatment effect of an ACE-inhibitor based treatment regimen in patients with vascular disease or high risk of vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS trials. Eur Heart J 2009;30:1385–1394.
7. Thompson AM, Hu T, et al. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease events among persons without hypertension. A meta-analysis. JAMA 2011;305:913–922.