Early eplerenone treatment in patients with acute ST-elevation myocardial infarction without heart failure: The Randomized Double-Blind Reminder Study

 
Montalescot G, Pitt B, Lopez de Sa E, et al., for the REMINDER Investigators.
Eur Heart J. 2014 Apr 29
 

Achtergrond

Kort na het begin van een acuut myocardinfarct (MI), zijn niveaus van aldosteron het hoogst. Aldosteron stimuleert diverse schadelijke korte- en langetermijneffecten, zoals sodiumretentie en potentiële aritmiegenese, endotheeldysfunctie, verhoogde vasculaire tonus, remming van neuronale heropname van catecholaminen, hartspiercelnecrose, collageendepositie en cardiale hermodellering [1,2]. Ondanks aanzienlijke verbeteringen in de korte termijn prognose van patiënten die revascularisatie ondergaan voor acute MI, blijven de effecten van hoge aldosteronniveaus.
Op basis van de resultaten van de Eplerenone Post-AMI Heart Failure (HF) Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [3], bevelen richtlijnen nu aan om mineralocorticoidreceptorantagonisten (MRAs) te gebruiken in patiënten die presenteren met HF na MI [4]. De waargenomen voordelen waren het grootst in patiënten die eplerenone heel vroeg kregen, namelijk binnen 3-7 dagen, ten opzichte van toediening na 7-14 dagen [5].
Deze studie evalueerde de veiligheid en effectiviteit van vroeg starten met eplerenone, binnen 24 uur na start van de symptomen, wanneer acute reperfusie wordt uitgevoerd bij patiënten die presenteren met STEMI zonder bekend HF. 1012 patiënten werden gerandomiseerd naar eplerenone (startdosis 25 mg eenmaal daags en zo mogelijk verhoogd naar 50 mg eenmaal daags) of placebo, in aanvulling op standaardzorg, in de multi-center, dubbelblinde REMINDER studie. Gemiddeld follow-up tijd was 10.5 maanden. Het primaire eindpunt was tijd tot eerste optreden van CV mortaliteit, heropname in het ziekenhuis, of verlengd ziekenhuisverblijf als gevolg van diagnose HF of aanhoudende ventriculaire tachycardie of ventriculair fibrilleren, en LVEF<40% na 1 maand of later, of BNP>200 pg/mL of NT-pro-BNP>450 pg/mL in patiënten jonger dan 50, >900 pg/mL in 50-75-jarigen, of >1800 pg/mL in patiënten ouder dan 75, na 1 maand.
 

Belangrijkste resultaten

• De eerste dosis eplerenone werd gegeven na een gemiddelde tijd van 16.4 + 7.2 h (range: 0.5-73.2 h) en de eerste dosis placebo na 15.4 + 6.6 h (range: 0-34.5 h) post-MI. Een grote meerderheid patiënten (96.5%) werd opgetitreerd naar 50 mg eplerenone.
• Aan het eind van de follow-up, kwam het primaire eindpunt voor bij 92 (18.2%) patiënten in de eplerenonegroep, ten opzichte van 149 (29.4%) in placebobehandelde patiënten (Adj HR: 0.58, 95%CI: 0.45-0.75, P<0.0001).
• Minder patiënten hadden verhoogde BNP/NT-proBNP na 1 maand in de eplerenonegroep, en na 6, 12 en 18 maanden follow-up.

• Er werden geen significante verschillen gezien tussen de behandelgroepen in de andere componenten van het primaire eindpunt.
• Subgroepanalyse liet geen significante interacties zien, met uitzondering van hartfrequentie en timing van acute reperfusie.
• Stoppen met de studiemedicatie als gevolg van een bijwerking kwam even vaak voor bij patiënten die eplerenone (5.5%) of placebo (4.8%) ontvingen.
• Algemene sterfte was laag in beide groepen (0.5% in beide groepen).
• Patiënten behandeld met eplerenone maakten vaker hyperkalemie door, maar dit verschil was niet statistisch significant. Hypokalemie daarentegen kwam significant vaker voor in de placebogroep.  
  
  Download CVGK-Montalescot EHj 2014.pptx
  

Conclusie

Vroege toediening van eplerenone 25-50 mg eenmaal daags, in aanvulling op aanbevolen behandeling, bij patiënten met acute STEMI en zonder geschiedenis van hartfalen of lage ejectiefractie, gaf een lagere frequentie van het primaire eindpunt in vergelijking tot placebo, met een zeer goede veiligheid. Dit effect was consistent in belangrijke subgroepen, maar met name duidelijk in patiënten die snel reperfusie ondergingen, binnen 6 uur na start van de symptomen. De verbeterde uitkomst leek met name gedreven door een afname van BNP/NT-proBNP. De rol van MRA vroeg na acute STEMI die niet wordt gecompliceerd door hartfalen verdient verdere bevestiging in een grotere gerandomiseerde studie.  
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Zannad F, Radauceanu A. Effect of MR blockade on collagen formation and cardiovascular disease with a specific emphasis on heart failure. Heart Fail Rev 2005;10: 71–78.
2. Struthers AD. Aldosterone: cardiovascular assault. Am Heart J 2002;144:S2–S7.
3. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348: 1309–1321.
4. Task Force on the Management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: 2569–2619.
5. Adamopoulos C, Ahmed A, Fay R, et al. Timing of eplerenone initiation and outcomes in patients with heart failure after acute myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction