Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heart failure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis

 
Troughton RW1, Frampton CM, Brunner-La Rocca HP, et al.,
Eur Heart J. 2014 Mar 6. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Het is onderwerp van discussie op geleide waarvan de complexe farmacotherapie bij chronisch hartfalen (CHF) het best kan worden gestuurd. Hoewel is aangetoond dat overleving van patiënten met CHF en verminderde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) verbeterd kan worden met angiotensine converting enzyme-remmers (ACEi), angiotensin receptor blokkers (ARBs), bepaalde bètablokkers en mineralocorticoid receptor antagonisten (MRAs)[1], wordt de optimale dosering met name bepaald op geleide van subjectieve indices. Als gevolg daarvan worden evidence-based target doseringen van deze medicatie zelden bereikt buiten de trial setting [2].
Het zou nuttig zijn als farmacotherapie gegeven zou kunnen worden op geleide van een objectieve index van de circulatoire status. Van B-type cardiale natriuretische peptiden (BNP en NT-proBNP), die worden vrijgegeven door het hart in verhouding tot het uitrekken van de hartkamers, is gesteld dat zij een dergelijke gids kunnen zijn. Inderdaad geven de niveaus van deze peptiden in de tijd een robuste prognostische index in CHF [3]. Bovendien verhogen medicijnen waarvan is aangetoond dat zij de overleving verhogen de niveaus van natriuretische peptiden [4].
Gepubliceerd bewijs is totnogtoe onvoldoende om routinematige NP-geleide behandeling te onderbouwen, als gevolg van een gebrek aan power in studies die het effect op sterfte door alle oorzaken evalueerden. Deze studie betreft een individuele patiëntengegevens meta-analyse om de hypothese te testen dat NP-geleide behandeling leidt tot een lagere sterfte door alle oorzaken, ten opzichte van conventioneel klinisch geleid management. Acht studies voldeden aan de criteria voor opname in de meta-analyse, hetgeen individuele patiëntengegevens opleverde van 2000 gevallen voor de analyse van sterfte door alle oorzaken.
 

Belangrijkste resultaten

• Tijdens actieve behandeling stierven 207 patiënten die waren ingedeeld in klinisch geleide behandeling, ten opzichte van 172 doden in de NP-geleide groep (HR: 0.62, 95%CI: 0.45-0.86, P=0.004). Er was geen significante heterogeniteit tussen de studies.
• Leeftijd beïnvloedde de effectiviteit van behandeling significant, namelijk dat overlevingswinst werd gezien bij NP-geleide vs klinische geleide behandeling bij patiënten jonger dan 75 (HR: 0.62, 95%CI: 0.45-0.85, P=0.004), maar niet bij patiënten ouder dan 75 (HR: 0.98, 95%CI: 0.75-1.03, P=0.96).
  Er werd geen interactie gezien tussen LVEF en de relatie tussen behandeling en sterfte door alle oorzaken.
• Als secondaire eindpunten, bleken HF ziekenhuisopnames afgenomen in de NP-geleide groep (n=247 vs. n-294, HR: 0.80, 95%CI: 0.67-0.94, P=0.009), net als cardiovasculaire opnames (n=430 vs. n=448, HR: -.82, 95%CI: 0.67-0.99, P=0.048). Er was geen heterogeniteit tussen de studies en er werden geen interacties gezien voor leeftijd of LVEF.
• Follow-up plasma NT-proBNP niveaus waren beschikbaar voor 1313 deelnemers. Een vergelijkbare daling in NT-proBNP niveaus werd gezien in de NP-geleide groep (35.0%, 95%CI: 28.5-41.0) als in de klinisch geleide groep (31.5%, 95%CI: 24.5-37.8, P=0.44). De daling in NT-proBNP niveaus was groter in patiënten jonger dan 75 jaar, maar in vergelijkbare mate in beide behandelgroepen.
• Aan het eind van de follow-up, was ACEi/ARB dosering verhoogd in de NP-geleide groep (+8.4%, 95%CI: 3.4-13.5 enapralil equivalents), terwijl het vrijwel niet was veranderd in de klinische geleide groep (-1.2%, 95%CI: -6.1% to 3.7%, P=0.007 voor de vergelijking tussen de groepen). Er was een sterke interactie voor leeftijd, met een stijging van ACEi/ARB dosering in patiënten jonger dan 75 in beide behandelgroepen (hoewel een grotere stijging in NP-geleide patiënten), en een daling bij patiënten ouder dan 75 in de controlegroep.
• Hogere dosering van ACEi/ARB, BB en MRA waren alle significant geassocieerd met lagere sterfte door alle oorzaken

Download Throughton EHJ 2014 CVGK.pptx

Conclusie

Deze studie ondersteunt de hypothese dat circulerende niveaus van B-type natriuretische peptiden een objectieve maat voor de circulatoire status kunnen zijn bij patiënten met CHF, en dat deze clinici in staat kunnen stellen om preciezer farmacotherapie in te stellen voor een individuele patiënt. De auteurs zijn van mening dat deze data zouden moeten leiden tot heroverweging van de huidige, terughoudende klinische richtlijnen van specialistenverenigingen.
Voor CHF patiënten jonger dan 75, waarvan de meesten gestoorde LVEF hadden, verminderde NP-geleide behandeling de sterfte door alle oorzaken, ten opzichte van klinisch geleide therapie. De NP-geleide strategie verminderde ook ziekenhuisopname voor HF en CV aandoeningen, onafhankelijk van leeftijd. Een grootschalige, goed gepowerde, gerandomiseerde en geblindeerde studie kan nog meer vertrouwen in deze strategie opleveren.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed

Referenties

1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
2. Lenzen MJ, Boersma E, Scholte op Reimer WJM, et al. Under- utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only par- tially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur Heart J 2005;26:2706 – 2713.
3. MassonS, Latini R, AnandI S, et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Val- sartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol 2008;52:997–1003.
4. Troughton RW, Richards AM, Yandle TG, et al.The effects of medications on circulating levels of cardiac natriuretic peptides. Ann Med 2007;39: 242 – 260.