Evidence Supporting the Existence of a Distinct Obese Phenotype of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

 
Obokata M, Reddy YNV, Pislaru SV, et al.
Circulation. 2017;136:6-19
 

Introductie en methoden

Tot op heden is er geen bewijs dat een behandeling de prognose van patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) kan verbeteren. Het lijkt er echter op dat fenotyperen van patiënten, waardoor ze geclassificeerd kunnen worden in pathofysiologische homogene groepen, resulteert in betere toewijzing van behandeling [1,2]. Obesitas komt vaak voor onder HFpEF-patiënten en de negatieve impact hiervan op het cardiovasculaire (CV) systeem suggereert dat obesitas-gerelateerde HFpEF mogelijk een klinisch relevant fenotype vertegenwoordigt binnen het bredere HFpEF spectrum [3-5].
 
In deze studie is een gedetailleerde typering uitgevoerd van de CV structuur, functie en reservecapaciteit bij patiënten met HFpEF en obesitas klasse II of hoger en vergeleken met deze van niet-obese HFpEF-patiënten en niet-HF-controlepersonen. Hiervoor werden deelnemers ingedeeld op basis van BMI, als niet-obese HFpEF-patiënten, gedefinieerd als BMI <30kg/m², of obese HFpEF-patiënten, gedefinieerd als obesitas klasse II of hoger (BMI ≥ 35 kg/m²). Patiënten met klasse I obesitas (BMI 30-34.9 kg/m²) werden geëxcludeerd om de fenotypische verschillen die met BMI geassocieerd zijn, zo groot mogelijk te maken. Obese en niet-obese HFpEF-patiënten werden ook vergeleken met niet-obese controlepersonen (BMI <30kg/m²), zonder hartfalen.
 

Belangrijkste resultaten

• Vergeleken met niet-obese HFpEF-patiënten en controlepersonen, hadden obese HFpEF-patiënten grotere linker ventriculaire (LV) dimensies, volumes en massa, met verhoogde LV massa-tot-volumeratio, wat suggereert dat er sprake is van toegenomen concentrische hermodellering.
• De LV-ejectiefractie (LVEF) was vergelijkbaar in de drie groepen, maar de LV systolische functie was verstoord in zowel obese als niet-obese HFpEF-groepen, vergeleken met controlepersonen. Dopplerschattingen van diastolische functie en vuldrukken waren op vergelijkbare wijze afwijkendd in de HFpEF-groepen ten opzichte van controlepersonen.
• De rechter ventriculaire (RV) grootte was significant groter bij obese HFpEF vergeleken met zowel controle als niet-obese HFpEF-patiënten. De RV systolische functie was verzwakt in obese HFpEF ten opzichte van controlepersonen. De RV-grootte was direct gecorreleerd aan lichaamsgewicht, maar niet aan lengte.
• Vergeleken met niet-obese HFpEF en controlepersonen, hadden obese HFpEF-patiënten grotere rechter atriumdrukken en pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) bij rust.
• De PCWP was direct gecorreleerd met NT-proBNP bij alle HFpEF-patiënten, maar deze was hoger bij elke NT-proBNP waarde bij obese HFpEF-patiënten.
• Bij obese HFpEF-patiënten werden toenames in PCWP direct gecorreleerd met een hoger lichaamsgewicht en geschat plasmavolume, maar deze relaties bestonden niet bij niet-obese HFpEF-patiënten.
• De bereikte piek van uithoudingsvermogen was lager bij obese personen met HFpEF dan bij niet-obese personen met HFpEF, ten opzichte van controlepersonen (36±17 en 39±19 vs 69±29 W; P<0.0001). De piek VO₂ bereikt gedurende de bewegingsoefening was omgekeerd gecorreleerd met lichaamsgewicht.
• Tijdens bewegen waren linker- en rechter hartvuldrukken, alsmede bewegingsgeïnduceerde pulmonale hypertensie hoger bij obese HFpEF-patiënten dan bij niet-obese HFpEF-patiënten en controlepersonen.
• De epicardiale vetdiktes waren 20% en 50% hoger bij obese HFpEF-patiënten dan bij respectievelijk niet-obese HFpEF-patiënten en controlepersonen.
• LV-excentriciteit was bij elke pulmonale arteriedruk groter bij obese HFpEF-patiënten, maar de toename in LV-excentriciteit nam meer toe bij obese HFpEF-patiënten wanneer het RV-vermogen toenam, ten opzichte van niet-obese patiënten (interactie P<0.05 voor beide).
• De rechter atriumdruk was direct gecorreleerd aan de LV-excentriciteit index (r=0.36, P<0.0001) en het totale hartvolume (r=0.34, P<0.0001).

Conclusie

Obese patiënten met HFpEF hadden meer biventriculaire hermodellering, volumebelasting, RV-disfunctie, ventriculaire interactie en pericardiale wrijving, een slechter uithoudingsvermogen en meer zichtbare hemodynamische derangements en verstoorde pulmonale vasodilatie. Deze resultaten suggereren dat obesitas mogelijk moet worden aangezien als een specifiek HFpEF fenotype.
 

Redactioneel commentaar [6]

In hun redactioneel commentaar geven Kitzman en Lam commentaar op het gebrek aan data ten aanzien van obese patiënten met HFpEF en verwelkomen daarom ook de studie van Obokata en collega’s, omdat zij “….enorm bijdragen aan het bewijs dat ondersteunt dat obees HFpEF een valide HFpEF fenotype is, en wijzen effectief op het verbannen van obese HFpEF naar zijn juiste plaats als centrale speler bij het HFpEF syndroom.”
De auteurs zijn van mening dat dyspneu bij obese patiënten met HFpEF niet te wijten is aan een mechanische belemmering door hun overgewicht, maar dat de overmaat van vetweefsel een negatieve impact heeft op meerdere mechanismen die leiden tot hartfalen. En ze concluderen: “Als we eraan werken om beter onderscheid te maken en specifieke mechanismen van de verschillende HFpEF fenotypes beter gebruiken, inclusief obees HFpEF, dan krijgen we mogelijk zelfs meer terug voor alle energie die we erin steken om de fundamentele factoren die ten grondslag liggen van het HFpEF syndroom te identificeren en zal het de fenotypes samenbrengen.”
 
Vind deze publicatie online op Circulation
 

Referenties

1. Reddy YN, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction. Curr Probl Cardiol. 2016;41:145-188.
2. Shah SJ, Kitzman DW, Borlaug BA, et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation. 2016;134:73-90.
3. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, et al. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry. The framingham heart study. JAMA. 1991;266:231-236.
4. Abel ED, Litwin SE, Sweeney G. Cardiac remodeling in obesity. Physiol Rev. 2008;88:389-419.
5. Lavie CJ, Alpert MA, Arena R, et al. Impact of obesity and the obesity paradox on prevalence and prognosis in heart failure. JACC Heart Fail. 2013;1:93-102. 
6. Kitzman DW and Lam CSP. Obese Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Phenotype: From Pariah to Central Player Circulation. 2017;136:20-23.