Dr. Adriaan Kooy - internist-vasculair geneeskundige, Treant Zorggroep, Hoogeveen

Dr. Adriaan Kooy stelde dat er een grote metabole ijsberg is bij T2D. Hoge nuchtere glucosewaarden zijn slechts het topje van de ijsberg; insulineresistentie (de ijsberg onder water) is verantwoordelijk voor mechanismen die leiden tot een verhoogd cardiovasculair (CV) risico. Het is van belang te weten op welke mechanismen behandeling moet worden gericht om de beste uitkomsten te bereiken en de juiste keuzes te maken voor de behandeling van T2D. Het aantal studies met harde eindpuntdata die hierover kunnen informeren, is beperkt. Het continueren van metformine bovenop insuline bij T2D kan mogelijk CV uitkomsten verbeteren. Er wordt gedacht dat dit effect voor een belangrijk deel onafhankelijk is van het effect op de glucoseregulatie, maar het gevolg is van een effect op de vaatwand.
 
Een van de nieuwere opties om het risico op CV aandoeningen te voorkomen bij T2D-patiënten die bekend zijn met HVZ, is remming van SGLT2. Deze transporter beïnvloedt het renale natrium- en glucosetransport, zodat glucose via de urine wordt uitgescheiden. Ongeveer 90% van de glucose die in de glomerulus wordt gefiltreerd, wordt door SGLT2 teruggeresorbeerd. SGLT2-remming vermindert de renale glucose-reabsorptie, resulterend in een glucose-excretie via de urine van ca. 60-100 g/dag. Daarnaast zorgt SGLT2 remming voor een daling van de systolische bloeddruk van ca. 4 mm Hg, een afname van het lichaamsgewicht van 2 tot 4 kg en een afname in triglycerides van ongeveer 4%.
Hiermee heeft SGLT2-remming een gunstig profiel voor CV preventie. In de placebo-gecontroleerde EMPA-REG OUTCOME studie werd de vertaling hiervan naar klinische eindpunten onderzocht in ruim 7000 patiënten met T2D en CVD. Het primaire eindpunt was een 3-punts MACE (CV sterfte, niet-fataal MI, niet-fatale beroerte). SGLT2-remming met empagliflozine (10 of 25 mg) zorgde voor een daling van HbA1c, gewicht en systolische bloeddruk. Voor het primaire eindpunt was al een effect zichtbaar vanaf 3 maanden. Het risico op CV sterfte daalde aanzienlijk (HR: 0.62, 95%CI: 0.49-0.77, P<0.001), net als het risico op sterfte door alle oorzaken (HR 0.68, 95%CI: 0.57-0.82, P<0.001). Ook het aantal opnames voor hartfalen daalde (HR: 0.65, 95%CI: 0.50-0.85, P=0.002).
Wat betreft bijwerkingen was er geen verschil met placebo in urineweginfecties. Wel waren er meer genitale infecties bij gebruik van empagliflozine, met name bij vrouwen (9.2%/10.8% voor respectievelijk empagliflozine 10/25 mg vs. 2.6% placebo). Het merendeel van deze infecties verdwijnt na een eenmalige antimycotische behandeling (systemisch beter dan lokaal); sommige groepen patiënten blijken te recidiveren. 
Resultaten van studies met andere SGLT2-remmers moeten nog worden afgewacht om een uitspraak te kunnen doen of er sprake is van een klasse-effect.
SGLT2-remmers zouden een klinische impact kunnen hebben die vergelijkbaar is met die van statines en ACE-remmers/ARB's. Hoewel er verschillen zijn in de studiepopulaties, was de NNT om één sterfgeval te voorkomen vergelijkbaar: simvastatine NNT 30, ramipril NNT 56, empagliflozine NNT 39 (bovenop een gebruik van statines >75% en >80% van ACEi/ARB’s).
Vanwege het snelle effect is het een interessante vraag welke mechanismen een rol zouden kunnen spelen bij preventie van CVD en renale aandoeningen door SGLT2-remming. Zowel hemodynamische effecten (cardiovasculair en renaal) als metabole effecten (glycemisch en niet-glycemisch) kunnen hieraan bijdragen.
 
Concluderend kan worden gezegd dat SGLT2-remming veilig is en bij patiënten met T2D en een verhoogd cardiovasculair risico, een snelle reductie van CV events geeft. Het risico op (mycotische) genitale infecties is verhoogd. Bij T2D is een van de belangrijkste doelen het voorkomen van HVZ; SGLT2-remmers kunnen bij patiënten die al bekend zijn met HVZ hier een belangrijke bijdrage aan leveren. Resultaten van studies met andere SGLT2-remmers moeten worden afgewacht om te kunnen beoordelen of er sprake is van een klasse-effect.


  3 minuten educatie • 20-4-2017, NIV, Maastricht, Dr. Adriaan Kooy – Treant Zorggroep, Hoogeveen

SGLT2-remming: een nieuwe optie ter preventie van CVD in T2DM

NIV Dr. Adriaan Kooy denkt dat gezien het gunstige effect op CV events, SGLT2-remmers een goede plaats kunnen krijgen in de behandeling van T2DM met SGLT2-remming, in het bijzonder bij hoogrisicopatiënten.


Download het volledige verslag 

Meeting report • 16-5-2017

NIV lunchsymposium: What’s new in 2017: PCSK9 & SGLT2 – nieuwe inzichten voor de internist

Recente studies op het gebied van type 2 diabetes mellitus en cholesterol hebben potentiële impact op de behandeling en preventie van hart- en vaatziekten. Gedurende een satellietsymposium tijdens de NIV internistendagen werden de nieuwste studieresultaten en het effect op CV risico en mogelijke implicaties hiervan voor de interne geneeskunde besproken.