Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults

The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial

 
Han BH, Sutin D, Williamson JD et al.
JAMA intern med 2017; epub ahead of print
 

Achtergrond

Het aantal oudere volwassenen stijgt snel, alsmede het aantal oudere volwassenen dat statines ter primaire preventie gebruikt. Data zijn echter beperkt wat betreft de risico’s en voordelen van statines bij deze leeftijdsgroep [1,2]. Tot voorkort werd het Framingham Heart Study risicomodel gebruikt voor besluiten omtrent het starten van statines voor primaire preventie [3]. Het is echter aangetoond dat deze risicoscore niet nauwkeurig is voor het voorspellen van cardiovasculaire events bij oudere volwassenen [4,5]. Daarnaast zijn er zorgen ontstaan over het gebruik van statines bij asymptomatische volwassenen, met name de oudere patiënten. Klinische studies die gekeken hebben naar het gebruik van statines bij deze populatie toonden tegengestelde resultaten wat betreft mortaliteit. Dit kan het gevolg zijn van de heterogene effecten van statines, wanneer het gebruikt wordt voor primaire preventie bij ouderen [6].
 
Het doel van deze studie was het uitvoeren van secundaire analyses van de ALLHAT-LLT studie (Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attach trial – lipid lowering trial)[7], met betrekking tot verscheidene belangrijke uitkomsten (primaire sterfte door alle oorzaken) van 2867 ouderen (≥65 jaar) zonder atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) op baseline, om het algehele voordeel van pravastatine bij ouderen te bestuderen (uitgevoerd tussen 1994 en 2002). Patiënten werden ingedeeld in 65-74 jaar of ≥75 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• De jaren van follow-up waren significant verschillend tussen pravastatine-behandelde patiënten en patiënten met standaardzorg (4.63 vs 4.77 jaar, P=0.04). Ook was het aantal patiënten boven de 75 jaar dat bloeddrukverlagende middelen nam en de bloeddruk significant verschillend tussen de behandelgroepen op baseline.
• Zowel totaal cholesterol als LDL-c was in de pravastatinegroep lager op 2-jaar, 4-jaar en 6-jaar na follow-up vergeleken met de standaardzorggroep tussen alle leeftijdsgroepen. In de pravastatinegroep veranderde LDL-c van 147.7 op baseline naar 109.1 mg/dL op 6-jaar, en in de standaardzorggroep van 147.6 naar 128.8 mg/dL.
• Sterfte door alle oorzaken was bij beide leeftijdsgroepen hoger in de pravastatinegroep dan in de standaardzorggroep (65-74 jr HR 1.08 ,95% CI 0.85-1.37, P=0.55 en ≥75 jr 1.34 ,95% CI 0.98-1.84, P=0.07).
• Met betrekking tot coronaire hartziekten, waren de HR’s 0.85 (95% CI 0.62-1.15, P=0.29) en 0.70 (95% CI 0.43-1.13, P=0.14) voor respectievelijk patiënten van 65-74 jaar en ≥75 jaar.
• Ook waren frequenties van stroke, hartfalen en kanker bij beide leeftijdsgroepen vergelijkbaar tussen de 2 behandelgroepen.
• Met multivariabele Cox regressie was de gecorrigeerde HR voor sterfte door alle oorzaken 1.15 (95% CI 0.94-1.39, P=0.17) voor 65 jaar en ouder, 1.05 (95% CI 0.82-1.33) voor 65-74 jaar en 1.36 (95% CI 0.89-1.89) voor boven de 75 jaar (P-interactie 0.24).

 

Conclusie

Nieuw gebruik van statines ter primaire preventie bij volwassenen ouder dan 65 jaar met hypertensie en matige hypercholesterolemie leverde geen voordeel op met betrekking tot de frequentie van sterfte door alle oorzaken en coronaire hartziekte, ten opzichte van standaardzorg in de ALLHAT-LLT studie. Bij patiënten van 75 jaar of ouder was zelfs een niet-significante trend gezien naar verhoogde sterfte door alle oorzaken bij gebruik van pravastatine.

Vind deze publicatie online op JAMA intern med
 

Redactioneel commentaar

In dit redactioneel commentaar [8] noemt Dr. Curfman dat de ‘US preventative services taks force’ vorig jaar concludeerde dat er onvoldoende bewijs is om een conclusie te trekken over de balans voordeel-schade van statinetherapie bij primaire preventie van cardiovasculaire events en mortaliteit bij volwassenen ouder dan 75 jaar. Desalniettemin worden ze veelvoudig voorgeschreven bij deze patiënten en de prevalentie van het gebruik stijgt. Hij merkt op dat er uit de PROSPER, JUPITER en HOPE-3 studies beperkte data is mbt. statinegebruik bij deze patiëntengroep, waaruit wordt geconcludeerd dat er een matig voordeel is ten aanzien van samengestelde cardiovasculaire uitkomsten, maar niet van sterfte door alle oorzaken. Hij gaat verder in op de trend van verhoogde mortaliteit met pravastatine die is gezien in de ALLHAT-LLT studie, waar bijwerkingen die bekend zijn voor statines mogelijk een rol in spelen.
 

Referenties

1. Johansen ME, Green LA. Statin use in very elderly individuals, 1999-2012. JAMA Intern Med.
2015;175(10):1715-1716.
2. Weinberger Y, Han BH. Statin treatment for older adults: the impact of the 2013 ACC/AHA cholesterol guidelines. Drugs Aging. 2015;32(2):87-93.
3. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-1847.
4. de Ruijter W,Westendorp RG, Assendelft WJ, et al. Use of Framingham risk score and new
biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational
cohort study. BMJ. 2009;338:a3083.
5. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, et al. Lack of association between cholesterol and
coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA. 1994;272(17):1335-1340.
6. Redberg RF, Katz MH. Statins for primary prevention: the debate is intense, but the data are
weak. JAMA Intern Med. 2017;177(1):21-23.
7. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major
outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs
usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT-LLT). JAMA. 2002;288(23):2998-3007.
8. Curfman G, Risks of Statin Therapy in Older Adults, JAMA intern med 2017, epub ahead of print