Naleving richtlijnen door artsen geassocieerd met betere uitkomsten hartfalen

16-5-2017 • Komajda M, et al, Eur J Heart Fail 2017

Physicians’ guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry

 
Komajda M, Cowie MR, Tavazzi L, et al; QUALIFY Investigators
Eur J Heart Fail. 2017; published online ahead of print
 

Achtergrond

Het voorschrijven van therapie met juiste doseringen die aanbevolen worden door de internationale richtlijnen, is de meest effectieve manier om ervoor te zorgen dat patiënten de meest optimale therapie ontvangen [1-4]. Er is echter bewijs dat een groot gedeelte hartfalen (HF)-patiënten niet de therapie ontvangen die ze zouden moeten krijgen. Het is bijvoorbeeld beschreven dat slechts 42% van de HF-patiënten op ACE-remmers/ARB’s, bètablokkers of mineralocorticoïde receptorantagonisten (MRA’s) staan bij ontslag [5].
 
In deze analyse van de internationale QUALIFY-enquête werd de invloed van het naleven van de richtlijn-geadviseerde klassen en doseringen HF-medicatie door artsen, op klinische uitkomsten bestudeerd gedurende 6-maanden follow-up. Hierbij werden 6669 HF-patiënten met verminderde ejectiefractie (HFrEF) gecategoriseerd in goede naleving (23%), matige naleving (55%) of slechte naleving (22%), waarbij gekeken werd naar 5 klassen medicatie (ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers, MRA’s en ivabradine).
 

Belangrijkste resultaten

  • Patiënten met een goede nalevingscore waren vaker Kaukasisch dan Aziatisch (P<0.001), hadden vaker atriumfibrilleren/flutter (P<0.001), bypassoperatie (P=0.002), diabetes mellitus (P<0.001), dyslipidemie (P<0.001), geschiedenis met hypertensie (P<0.001), geschiedenis met astma of COPD (P<0.001), chronische nierziekte (P<0.001), ≥3 comorbiditeiten (P<0.001) en een hogere BMI (P<0.001), systolische bloeddruk (SBP, P<0.001) en diastolische bloeddruk (DBP, P<0.001).
  • Een significant groter gedeelte patiënten met een slechte nalevingscore had een voorgeschiedenis met kanker (P=0.043).
  • De mediane linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) was vergelijkbaar tussen alle nalevingcategorieën (respectievelijk 32.2%, 31.6% en 32.3%, P=0.004).
  • In de groep met slechte nalevingscores werd bij minder patiënten ACE-remmers (P<0.001), betablokkers (P<0.001), MRAs (P<0.001), ivabradine (P<0.001), diuretica (P<0.001), anticoagulantia (P<0.001) en statines (P<0.001) voorgeschreven.
  • Met uitzondering van bètablokkers werden alle therapieën het meest voorgeschreven in de groep met goede naleving. Bètablokkers werden het meest voorgeschreven in de matige nalevingsgroep.
  • Ook was er een trend naar meer gebruik van devices bij patiënten met een goede naleving, waarbij significant meer patiënten een implanteerbare cardio defibrillator hadden (P=0.001).
  • Een goede nalevingscore op baseline was consistent geassocieerd met betere klinische uitkomsten na 6 maanden follow-up, ten opzichte van een matige of slechte nalevingscore.
  • Een slechte nalevingscore was geassocieerd met een significant hogere sterfte door alle oorzaken, vergeleken met een goede nalevingscore (HR 2.21, 95% CI: 1.42-3.44, P=0.001).
  • Een slechte nalevingscore was ook geassocieerd met een significant hogere cardiovasculaire (CV)-mortaliteit (HR 2.27, 95% CI: 1.36–3.77, P=0.003), HF-mortaliteit (HR 2.26, 95% CI: 1.21–4.2, P=0.032), samengesteld HF-hospitalisatie of HF-sterfte (HR 1.26, 95% CI: 1.08–1.71, P=0.024) en CV-hospitalisatie of sterfte (HR 1.35, 95% CI: 1.08–1.69, P=0.013).
  • Er was een sterke trend tussen slechte nalevingscore en HF-hospitalisatie (HR 1.32, 95% CI 1.04-1.68).
 

Conclusie

Een goede naleving van de richtlijnen door artsen, met name van het voorschrijven van ACE-remmers/ARB’s, bètablokkers, MRA’s en ivabradine, met doseringen die minimaal 50% zijn van wat aanbevolen, is geassocieerd met een betere klinische uitkomst. Deze bevindingen ondersteunen de volledige implementatie van aanbevelingen van de richtlijn in de klinische praktijk en suggereren dat kwaliteitssystemen voor HF in ziekenhuizen of gezondheidsinstellingen de globale naleving van alle medicaties en doseringen moeten includeren.
 
Vind deze publicatie online op Eur J Heart Fail.
 

Referenties

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18:891–975.
2. Komajda M, Lapuerta P, Hermans N, et al. Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER survey. Eur Heart J 2005;26:1653–1659.
3. Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, et al; Heart Failure Association of the ESC. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2013;15:1173–1184.
4. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312–2318.
5. British Society for Heart Failure. National Heart Failure Audit, April 2014–March 2015. https://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/heartfailure/documents/annualreports/
heartfailurepublication14_15 (17 February 2017).
 


ACE-remmerACE-remmersARB'sbètablokkerhartfalenHFivabradineMRAnalevennalevingQUALIFYrichtlijnen