Risk of myocardial infarction in patients with atrial fibrillation using vitamin K ant agonists, aspirin or direct acting oral anticoagulants

 
Stolk LM, De Vries F, Ebbelaar C et al.,
Br J Clin P harmacol 2017. DOI: 10.1111/bcp.13264
 

Achtergrond

Diverse studies hebben laten zien dat direct-werkende orale anticoagulantia (DOACs) ofwel non-inferieur zijn, of mogelijk superieur voor sommige uitkomsten, ten opzichte van warfarine in de preventie van beroerte en trombo-embolische events in patiënten met atriumfibrilleren (AF). In de RE-LY trial was het risico op acuut myocardinfarct (AMI) hoger in AF patiënten die waren gerandomiseerd naar dabigatran, ten opzichte van degenen op warfarine [1]. Een posthocanalyse van herziene data van de RE-LY studie bevestigde deze bevinding niet [2].
Meta-analyses van gerandomiseerde non-inferioriteitsstudies hebben geleid tot conflicterende bevindingen over het risico op AMI met DOAC-gebruik [3-7]. Andere analyses wezen in de richting van een hoger risico op AMI met de factor IIa remmer dabigatran, ten opzichte van de factor Xa-remmers rivaroxaban, apixaban en edoxaban [8,9]. Observationele cohortstudies hebben ook conflicterende resultaten opgeleverd. In een recente fase IV studie in patiënten op rivaroxaban werd geen verhoogd risico op MI gezien in één jaar.
Deze studie beoogde het risico op AMI te bepalen in real-world patiënten met AF, die één van drie klassen antitrombotische middelen gebruiken: DOACs (zowel IIA als Xa remmers), VKAs en aspirine. Data van de UK eerstelijns Clinical Practice Research Datalink (CPRD) werden gebruikt.
Data van 30146 nieuwe gebruikers werden gebruikt, waarvan 1266 DOACs (71.6% op rivaroxaban en 28.4% op dabigatran) gebruikten, 13098 VKA en 15400 lage dosering aspirine, en 382 gemengde middelen gebruikten op de indexdatum. Follow-up-tijd was ongeveer 1 jaar voor DOAC en ongeveer 3 jaar voor VKA of aspirinegebruik. Gemiddelde leeftijd was ongeveer 72 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• De verdeling van CHA₂DS₂-VASc scorecategorieën in de drie behandelgroepen was gebalanceerd, waarbij 25% een lage score (≤1) had, 25-30% een hoge score (≥4) en de rest een medium score tussen 1 en 4 had. De verdeling van antitromboticumgebruik volgde de richtlijnen voor beroertepreventie in AF niet.
• Het risico op AMI was verhoogd wanneer huidig gebruik van DOAC werd vergeleken met VKA (adj HR: 2.11, 95%CI: 1.08-4.12).
• Een vergelijkbaar verhoogd risico werd gezien wanneer huidig gebruik van aspirine werd vergeleken met VKA (adjHR:  1.91, 95%CI: 1.45-2.51).
• Wanneer op geslacht werd gestratificeerd, lieten van aspirinegebruikers mannen een 1.60 keer zo hoog risico op AMI zien (95%CI: 1.10-2.33) en vrouwen een 2.33 keer zo hoog risico (95%CI: 1.55-3.50).
• Wanneer huidige gebruikers werden gestratificeerd op CHA₂DS₂-VASc score op de indexdatum, hadden, van diegenen met een hoge score, aspirinegebruikers een hoger risico dan VKA gebruikers (adjHR: 2.21, 95%CI: 1.37-3.55), terwijl onder degenen met een medium score, ten opzichte van VKA gebruiker, een verhoogd risico werd gezien in huidige DOAC gebruikers (adj HR: 2.67, 95%CI: 1.11-6.40) en in aspirinegebruikers (adjHR: 1.82, 95%CI: 1.23-2.68).

Conclusie

Deze analyse toont dat in AF patiënten in de gemeenschap die momenteel worden behandeld met DOACs of aspirine, het risico op AMI verdubbeld is ten opzichte van huidige gebruikers van VKA. Na stratificatie voor geslacht werd alleen nog een verhoogd risico gezien voor aspirinegebruikers. Wanneer werd gestratificeerd voor strokerisico op basis van de CHA₂DS₂-VASc score, bleek het risico significant hoger in diegenen met hoog en medium risico, die DOAC of aspirine ontvangen, ten opzichte van degenen die VKA gebruiken.
 
Vind dit artikel online op Br J Clin Pharmacol
 
Referenties

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51.
2. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, et al. Myocardial ischemic events in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin in the RE-LY (randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy) trial. Circulation 2012; 125: 669–76.
3. Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012; 172: 397–402.
4. Loffredo L, Perri L, Del Ben M, et al. New oral anticoagulants for the treatment of acute venous thromboembolism: are they safer than vitamin K antagonists? A meta-analysis of the interventional trials. Intern Emerg Med 2015; 10: 499–506.
5. Clemens A, Fraessdorf M, Friedman J. Cardiovascular outcomes during treatment with dabigatran: comprehensive analysis of individual subject data by treatment. Vasc Health Risk Manag 2013; 9: 599–615.
6. Artang R, Rome E, Nielsen JD, Vidaillet HJ. Meta-analysis of randomized controlled trials on risk of myocardial infarction from the use of oral direct thrombin inhibitors. Am J Cardiol 2013; 112: 1973–9.
7. Dentali F, Riva N, Crowther M, et al. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation 2012; 126: 2381–91.
8. Loffredo L, Perri L, Violi F. Myocardial infarction and atrial fibrillation: different impact of anti-IIa vs anti-Xa new oral anticoagulants: a meta-analysis of the interventional trials. Int J Cardiol 2015; 178: 8–9.
9. Tornyos A, Kehl D, D’Ascenzo F, Komocsi A. Risk of myocardial infarction in patients with long-term non-vitamin K antagonist oral anticoagulant treatment. Prog Cardiovasc Dis 2016; 58: 483–94.