Systolic blood pressure, cardiovascular outcomes and efficacy and safety of sacubitril/valsartan (LCZ696) in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction: results from PARADIGM-HF

 
Böhm M, Young R, Jhund PS, et al.
Eur Heart J. 2017; published online ahead of print
 

Achtergrond

Hartfalen gecombineerd met een lage systolische bloeddruk (SBP) is geassocieerd met minder goede uitkomsten. Daarom worden medicaties die de prognose verbeteren maar de bloeddruk verder verlagen, bij deze patiënten vaak vermeden [1-3]. In de PARADIGM-HF studie waarin hartfalenpatiënten met een verminderde ejectiefractie werden gerandomiseerd naar de ACE remmer enalapril 10 mg 2x daags of sacubitril/valsartan 97/103 mg 2x daags, was sacubitril/valsartan in staat het primaire samengestelde eindpunt cardiovasculaire (CV) sterfte of hospitalisatie wegens hartfalen met 20% te reduceren ten opzichte van enalapril [4,5].
 
Sacubitril/valsartan verlaagt de bloeddruk meer dan ACE remmers en ARB’s doen. Deze analyse van de PARADIGM-HF studie (n=8399) was uitgevoerd om de effectiviteit en veiligheid van sacubitril/valsartan ten opzichte van enalapril te bepalen aan de hand van baseline SBP, SBP 4 maanden na randomisatie en na gehele follow-up. Hiervoor was SBP ingedeeld in de groepen <110mmHg, 110 tot <120mmHg, 120 tot <130mmHg, 130 tot <140mmHg en ≥140mmHg. Het primaire samengestelde eindpunt was CV sterfte of hospitalisatie door hartfalen.
 

Belangrijkste resultaten

• Vergeleken met patiënten met hoge bloeddruk op baseline, waren degenen met lage SBP vaak jonger, vaker man en hadden minder vaak geschiedenis met ischemie, diabetes of hypertensie. Patiënten met een lagere SBP hadden een lagere ejectiefractie en een iets lagere hartslag en BMI. NTproBNP en eGFR waren niet aanzienlijk verschillend tussen SBP categorieën.
• Na 4 maanden en na de complete follow-up periode steeg het SBP in patiënten met de laagste SBP waardes op baseline en nam het SBP af in degenen die een hogere SBP hadden op baseline. Dit was waargenomen in beide behandelgroepen.
• Het risico op het samengestelde primaire eindpunt, hartfalen, sterfte door alle oorzaken en CV sterfte was hoger in patiënten met een lager SBP op baseline; boven een SBP van ongeveer 120 mmHg was de relatie tussen SBP en sterfte (door alle oorzaken of door CV event) hetzelfde, terwijl het risico op hospitalisatie wegens hartfalen groter was in patiënten met een hoger SBP (ongeveer <140 mmHg), waardoor een U-vormige relatie ontstond tussen SBP en hospitalisatie wegens hartfalen.
• Sacubitril/valsartan verminderde, vergeleken met enalapril, het risico op het primaire eindpunt in alle SBP categorieën (P interactie voor SBP-behandeling=0.55). Resultaten waren vergelijkbaar voor CV sterfte, hospitalisatie wegens hartfalen en sterfte door alle oorzaken.
• Laag SBP op baseline (<100 mmHg) was duidelijk geassocieerd met hoge sterfte door alle oorzaken met enalapril, wat minder sterk was met sacubitril/valsartan. Resultaten waren vergelijkbaar voor het primaire eindpunt.
• Bij elk bezoek en in iedere SBP groep, was het proportie patiënten dat klinisch significant verslechterde (5 of meer units) op basis van de ‘Kansas City cardiomyopathie questionnaire’ (KCCQ) score kleiner met sacubitril/valsartan dan met enalapril. Dit verschil was consistent tussen alle SBP subgroepen wanneer gecorrigeerd werd voor baseline variabelen (P interactie = 0.47).
• Symptomatische hypotensie en hypotensieve symptomen met SBP <90 mmHg kwamen vaker voor in de groep met baseline SBP <110 mmHg, ongeacht behandeling. Deze bijwerkingen kwamen vaker voor in de sacubitril/valsartangroep dan in de enalaprilgroep.
• Dosisreductie van de studiedrug of discontinuering als gevolg van hypotensie kwam vaker voor in patiënten met een lage baseline SBP. Deze frequenties waren hoger met sacubitril/valsartan dan met enalapril.

 

Conclusie

Hoewel ze een hoger risico voor sterfte door alle oorzaken, CV sterfte en hospitalisatie wegen hartfalen hadden, hadden hartfalenpatiënten met verminderde ejectiefractie met lage SBP op baseline en op sacubitril/valsartan hetzelfde relatieve voordeel ten opzichte van enalapril als patiënten met hogere SBP op baseline. Hypotensie-gerelateerde bijwerkingen waren echter wel vaker gezien in de sacubitril/valsartan arm.
 
Vind deze publicatie online op Eur Heart J
 

Referenties

1. Ambrosy AP, Vaduganathan M, Mentz RJ, et al. Clinical profile and prognostic value of low systolic blood pressure in patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction: insights from the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) trial. Am Heart J 2013;165:216–225.
2. Gheorghiade M, Vaduganathan M, Ambrosy A, et al. Current management and future directions for the treatment of patients hospitalized for heart failure with low blood pressure. Heart Fail Rev 2013;18:107–122.
3. Komajda M, Bohm M, Borer JS, et al. Efficacy and safety of ivabradine in patients with chronic systolic heart failure according to blood pressure level in SHIFT. Eur J Heart Fail 2014;16:810–816.
4. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al, PARADIGM-HF Committees and Investigators. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart
Failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail 2013;15:1062–1073.
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al, PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.