Twenty-Four-Hour Blood Pressure Monitoring to Predict and Assess Impact of Renal Denervation. The DENERHTN Study (Renal Denervation for Hypertension)

 
Gosse P, Cremer A, Pereira H, et al.
Hypertension. 2017;69: published online ahead of print
 

Achtergrond

In patiënten met goed gekarakteriseerde resistente hypertensie vermindert renale denervatie (RD) naast het gestandaardiseerde stappenplan voor bloeddrukverlagende behandeling (SSAHT), de dag-, nacht-, en 24-uurs systolische bloeddruk (SBP) significant, vergeleken met alleen SSAHT. Deze bevindingen van de DENERHTN studie (Renal Denervation for Hypertension trial) waren bevestigd door ambulante bloeddrukmetingen (ABPM) [1]. Het gebruik van ABPM voor de evaluatie van bloeddrukeffecten door RD zorgen voor minimalisatie van bias en placebo-effecten en maken het mogelijk om 24-uurs effecten van RD op metingen van bloeddruk-variabiliteit, te onderzoeken.
 
Door middel van vooropgezette analyses zijn de resultaten van ABPM in detail geëvalueerd, in het bijzonder metingen van bloeddruk en hartritme (HR) variabiliteit. Ook is gekeken of ABPM een hulpmiddel kan zijn bij de voorspelling van bloeddrukrespons op RD.
 

Belangrijkste resultaten

• 6 maanden vanaf baseline waren de gemiddelde afnames in dag-, nacht-, en 24-uurs ambulante SBP significant groter in de RD groep vergeleken met de controlegroep, met een gemiddeld baseline-gecorrigeerd verschil van ongeveer -6.0 mmHg.
• De ‘smoothness index’ was significant groter in de RD groep (1.4 +/- 1.2) ten opzichte van de controlegroep (0.9 +/- 0.6, P=0.02), en er waren geen significante verschillen met betrekking tot de standaarddeviaties van SBP, diastolische bloeddruk en HR, ambulante atriale stijfheidsindex of de proportie patiënten zonder dip.
• Het aantal responders was significant hoger in de RD groep (44.5%) dan in de controlegroep (20.8%, P=0.01).
• In univariate analyse verschilden 5 baseline variabelen significant tussen responders en non-responders: behandelgroep, gemiddelde 24-uurs-, dag-, en nacht-SBP en nacht standaarddeviaties van SBP (SDSBP) berekend gedurende brede en korte periodes.
• Het aantal patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie was niet verschillend tussen responders (25%) en non-responders (37%).
• In de stapsgewijze discriminant analyse bleven behandelgroep en gemiddelde nacht SBP en nacht SDSBP op baseline, significante voorspellers voor dag-SBP respons. Wanneer de analyse werd beperkt tot de RD groep, bleven alleen gemiddelde en nacht-SBP en nacht-SDSBP significant geassocieerd met respons (P=0.005).
• In de ROC (receiver operating characteristic) curves om respons te voorspellen op basis van nacht-SBP en nacht-SDSBP op baseline en L score in de RD groep, was de oppervlakte onder de curve (AUC) 0.65 (95% CI: 0.486-0.816, P=0.07) voor gemiddelde nacht-SBP op baseline en 0.72 (95% CI: 0.565-0.874, P=0.005) voor nacht-SDSBP op baseline.
• Voor gemiddelde baseline nacht-SBP was een afkapwaarde van 136 mmHg het beste compromis tussen sensitiviteit (75%) en specificiteit (54%) om respons te voorspellen.
• Voor gemiddelde baseline nacht-SDSBP was een afkapwaarde van 12 mmHg het beste compromis tussen sensitiviteit (55%) en specificiteit (83%) om respons te voorspellen.
• Wanneer gecombineerd, waren de twee afkapwaarden in staat om 70% van de patiënten die RD ondergingen te classificeren als responder of non-responder. De AUC voor de L score was 0.76 (95% CI: 0.615-0.900, P<0.001).

 

Conclusie

RD als toevoeging op standaard bloeddrukverlagende behandeling resulteert in lagere bloeddruk in patiënten met resistente hypertensie, met een homogeen effect gedurende 24 uur. Nacht SBP en zijn variabiliteit waren de beste ABPM-afkomstige voorspellers voor RD respons. Deze bevindingen bevestigen de aanbevelingen van de richtlijnen, waarin staat dat 24-uurs ABPM systematisch vooraf moet gaan aan de beslissing over RD.
 

Redactioneel commentaar [3]

In het redactioneel commentaar geschreven door Hering wordt de behandeling van resistente hypertensie met renale denervatie bediscussieerd, zoals onderzocht in de DENERHTN studie: ‘De onderzoekers van de DENERHTN studie zouden geprezen moeten worden voor de moeite die ze hebben gedaan om een grondig ontworpen multicenter gerandomiseerde klinische studie uit te voeren en om beperkingen waartegen vorige RD studies aanliepen, te overwegen, zoals gestandaardiseerde medicatie, uitgebreide en onafhankelijke en geblindeerde metingen van ambulante bloeddruk, therapietrouwbepalingen en zekerheid van RD supervisie door ervaren artsen verspreidt over de Hypertensie excellentie centra.’ De auteur brengt ook de significantie naar voren van de mogelijkheid om respons te kunnen voorspellen op deze procedure met grote variabiliteit, en concludeert: ‘Hoewel de verbetering van therapietrouw de prevalentie van RH aanzienlijk kan verlagen, is er nog steeds een gedeelte van de patiënten dat drug-resistent blijft ondanks alle beschikbare klassen van bloeddrukverlagende middelen, zoals genoemd in de DENERHTN studie. Renale denervatie biedt de mogelijkheid om bloeddruk aanzienlijk te verbeteren naast medicatie en zou geïndiceerd moeten worden bij patiënten met hypertensie die moeilijk te behandelen zijn, mits juist uitgevoerd bij een geselecteerde patiëntengroep in ervaren centra. Nachtbloeddruk op baseline kan mogelijk dienen als een marker om respons op renale denervatie te voorspellen, wat verder uitgezocht zou moeten worden in juist ontworpen klinische studies waarbij buitengewoon overwogen moet worden om ambulante bloeddrukken te valideren op gezette en gecorrigeerde dagelijkse en nachtelijke tijden.’
 
Vind deze publicatie online op Hypertension
 

Referenties

1. Azizi M, Sapoval M, Gosse P, et al.; Renal Denervation for Hypertension (DENERHTN) investigators. Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:1957–1965.
2. Mancia G, Casadel R, Mutti E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive treatment. Am J Med. 1989;87(6B):64S–69S.
3. Hering D. Predictive Role of Nighttime Blood Pressure in Response to Renal Denervation. Evidence From the DENER-HTN Study (Renal Denervation for Hypertension). Hypertension. 2017;69: published online ahead of print