Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan Compared With Enalapril
A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial

 
Desai AS, Vardeny O, Claggett B, et al.
JAMA Cardiol. 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Huidige behandelrichtlijnen bevelen aanvullend gebruik van een MRA aan voor de meeste HFrEF patiënten die symptomatisch blijven, ondanks behandeling met bètablokkers en remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem [1,2]. Het gebruik van MRAs is echter beperkt in de klinische praktijk, als gevolg van zorgen rondom het verhoogde risico op hyperkalemie, met name in patiënten met chronische nierziekte [3,4].
In de PARADIGM-HF studie lieten patiënten gerandomiseerd naar sacubitril/valsartan een lagere frequentie van sterfte en ziekenhuisopname voor HF zien ten opzichte van diegenen die behandeling met enalapril kregen toegewezen [5].
In dit post-randomisatie onderzoek van hyperkalemie in PARADIGM-HF patiënten, werd geëvalueerd of behandeling met sacubitril/valsartan het risico op hyperkalemie geassocieerd met het gebruik van MRAs kan verminderen. Bij baseline ontvingen 4671 patiënten een MRA. Hiervan kregen 2271 sacubitril/valsartan en 2400 enalapril.
 

Belangrijkste resultaten

• Ten opzichte van deelnemers die geen MRA namen bij baseline, waren deelnemers die wel een MRA kregen jonger, hadden zij een lagere EF, lagere SBP, minder ernstige hartziekte, een grotere waarschijnlijkheid op eerdere ziekenhuisopname voor HF, en verder gevorderde HF symptomen.
• Behandeling met sacubitril/valsartan verminderde het risico op CV sterfte, ongeacht MRA gebruik bij baseline (MRA non-users: HR: 0.75; 95% CI: 0.63-0.89; MRA users: HR: 0.84; 95%CI: 0.73-0.98; P = 0.30 voor interactie).
• De incidenties van hyperkalemie (10.0 vs 7.3 per 100 patiëntjaren [PY]; HR: 1.33; 95% CI: 1.19-1.48; P < 0.001) en ernstige hyperkalemie (2.7 vs 2.0 per 100 PY; HR: 1.35; 95% CI: 1.11-1.64; P = 0.003) waren hoger onder MRA-behandelde patiënten ten opzichte van patiënten die geen MRAs namen tijdens follow-up.
• Voor patiënten die een MRA namen bij baseline, waren de frequenties van hyperkalemie vergelijkbaar tussen de behandelgroepen (10.6 vs 9.4 per 100 PY; HR: 1.12; 95% CI: 0.98-1.28; P = 0.11; risicoverschil: 1.2 per 100 PY; 95% CI: −0.1 to 2.6 per 100 PY).
• Ernstige hyperkalemie kwam vaker voor in patiënten gerandomiseerd naar enalapril ten opzichte van patiënt die sacubitril/valsartan kregen (3.1 vs 2.2 per 100 PY; HR: 1.37; 95% CI: 1.06-1.76; P = 0.02; riscoverschil: 1.0 per 100 PY; 95% CI: 0.3-1.6 per 100 PY).
• Wanneer zowel patiënten op MRA bij baseline en diegenen die een MRA startten tijdens de studie werden samengevoegd, was het risico op het vervolgens krijgen van ernstige hyperkalemie groter in diegenen gerandomiseerd naar enalapril dan in diegenen op sacubitril/valsartan (3.3 vs 2.3 per 100 PY; HR: 1.43; 95% CI: 1.13-1.81; P = 0.003).

Conclusie

In een post-randomisatie analyse van hyperkalemie in de PARADIGM-HF studie, verlaagde neprilysine-remming het risico op hyperkalemie, wanneer MRAs werden gecombineerd met andere remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem in patiënten met HFrEF. Deze data ondersteunen het gebruik van sacubitril/valsartan voor geschikte HFrEF patiënten op MRAs in de klinische praktijk.
 
JAMA Cardiology
 

References

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J AmColl Cardiol.2013;62(16):e147-e239.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
3. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med. 2004;351(6):585-592.
4. Dev S, LacyME, Masoudi FA,WuW-C. Temporal trends and hospital variation in mineralocorticoid receptor antagonist use in veterans discharged with heart failure. J AmHeart Assoc. 2015;4(12):e002268.
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.