European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk

 
Landmesser U, Chapman M.J, Farnier M, et al
Eur Heart J 2016 Oct 27 [Epub ahead of print]
 
Een centraal klinisch probleem voor patiënten met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) is het behalen van door richtlijnen aanbevolen LDL-c niveaus (<1.8 mmol/L of 70 mg/dL) voor patiënten met een zeer hoog CV risico.
Het belangrijkste doel van dit consensusdocument is om gepast klinisch gebruik van PCSK9-remmers aan te bevelen in patiënten met een zeer hoog CV risico en met slecht gecontroleerde LDL-c niveaus ondanks maximale statine/ezetimibe-therapie. De beschreven benadering wordt onderschreven door de Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, en, in samenspraak met de Europese richtlijnen, focust op drie groepen met prioriteit:

• Patiënten met een zeer hoog risico, niet op LDL-c doel
• Patiënten met FH
• Patiënten die statine-intolerant zijn

Deze aanbevelingen beogen richting te geven in het gepast toewijzen van een erg effectieve LDL-c verlagende behandeling, met inachtneming van financiële beperkingen in zorgbudgetten. Het consensusdocument omvat besluitalgoritmes om de identificatie van patiënten met een zeer hoog CV risico te ondersteunen, die waarschijnlijk baat zullen hebben bij een relevante daling van hun absolute CV risico.
 

Patiënten met een zeer hoog risico, niet op LDL-c doel

PCKS9-remmers kunnen worden overwogen in zeer hoog-risico patiënten, gedefinieerd als patiënten met atherosclerotische CVD (op basis van klinische of beeldvormingscriteria) of diabetes mellitus (met eindorgaanschade of met een belangrijke CV risicofactor), die ondanks aanbevolen maximaal getolereerde statine plus ezetimibe-therapie nog meer dan 50% daling van LDL-c nodig hebben (met LDL-c >3.6 mmol/L of >140 mg/dL) om de aanbevolen doelstelling te behalen (<1.8 mmol/L of <70 mg/dL).
 

Patiënten met FH

Totdat resultaten van belangrijke uitkomstenstudies zijn gerapporteerd, kan PCSK9 remmende behandeling worden overwogen in ernstige FH patiënten met of zonder ASCVD en LDL-c niveaus >5.0 mmol/L of >200 mg/dL, ondanks maximaal getolereerde statine/ezetimibe-therapie. Voor patiënten met aanvullende risicofactoren (diabetes mellitus, lipoproteïne (a) >50 mg/dL, opvallende hypertensie, en premature familiaire ASCVD), is de LDL-c drempel voor behandeling lager (>4.5 mmol/L of >175 mg/dL). Evolocumab moet worden overwogen voor HoFH patiënten, behalve in diegenen met bevestigde LDL-receptor -/- mutaties voor wie lomitapide mogelijk de voorkeursoptie is.
 

Patiënten die statine-intolerant zijn, inclusief diegenen met een risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus en diegenen met statine-geassocieerde spiersymptomen:

Patiënten die klagen over spiersymptomen en met een CK niveau <10x de bovenste limiet van normaal (ULN) zouden moeten worden ondervraagd en counseling moeten ontvangen van hun arts om de klinische voordelen van statinebehandeling te benadrukken. Na een statinewashout, zouden patiënten met CK ≥ 4 x ULN maar <10 x ULN bij baseline en met terugkerende symptomen twee de-challenges/re-challenges moeten ondergaan met aparte statins, startend op de laagst aanbevolen dagelijkse dosering. Een extra statine-challenge is aanbevolen voor patiënten met normaal CK of <4 ULN bij baseline.
Patiënten zonder symptomen na statine-washout zouden statinebehandeling moeten continueren. Alle patiënten zouden moeten worden opgetitreerd tot de maximaal getolereerde statinedosis waar mogelijk, en ezetimibe moet worden overwogen in patiënten die niet hun LDL-c doel hebben bereikt. Zeer hoog-risicopatiënten die ten minste twee statines in welke dosering dan ook niet verdragen, met spiersymptomen en/of CK stijgingen, en met aanzienlijk verhoogde LDL-c niveaus ondanks ezetimibebehandeling kunnen in overweging worden genomen voor behandeling met een PCSK9-remmer.
 
Samenvattend beveelt dit Joint Task Force document behandeling met een monoklonaal antibody tegen PCSK9 aan in zeer hoog-risico CV patiënten met klinisch of beeldvormingsbewijs van ASCVD, inclusief diegenen met progressief ASCVD, of diabetes mellitus (met eindorgaanschade of een belangrijke CV risicofactor), of in patiënten met ernstige FH met aanzienlijk verhoogde LDL-c niveaus ondanks maximale statine/ezetimibe-behandeling, evenals voor patiënten met geverifieerde statine-intolerantie.
Deze aanbevelingen identificeren een patiëntenpopulatie die waarschijnlijk het grootste voordeel heeft van PCSK9 remming, met inachtneming van de financiële beperkingen in zorgbudgetten.
 
Vind dit consensus document op Eur Heart J