Residual risk in de secundaire preventie van hart-en vaatziekten

Determinants of Residual Risk in Secondary Prevention Patients Treated With High- Versus Low-Dose Statin Therapy: The Treating to New Targets (TNT) Study.

Mora S, Enger NK, et al.
Circulation. 2012;125(16):1979-87

Achtergrond

Onder statine-behandelde patiënten blijft het cardiovasculaire risico hoog [1,2]. De onderliggende mechanismen van dit ‘residual risk’ zijn onduidelijk. Deze analyse van de the Treating to New Targets (TNT) studie probeerde determinanten van residual risk te identificeren anders dam lipide-gerelateerde risicofactoren bij patiënten met stabiele coronaire aandoeningen die naar lage LDL-cholesterol doelwaarden waren behandeld.

Belangrijkste resultaten

• Met het gebruik van ‘forward’ stapsgewijze regressie werden statistisch significante variabelen toegevoegd aan het basismodel (randomisatie naar behandeling, leeftijd, geslacht, roken, diabetes mellitus en hypertensie).
• Multivariabele determinanten voor een verhoogd risico waren hogere leeftijd, verhoogde body mass index, mannelijk geslacht, hoge bloeddruk, diabetes mellitus, baseline apolipoproteïne B en bloed ureum stikstof, huidig roken, eerdere hart-en vaatziekten en gebruik van calciumblokkers.
• Determinanten voor een verminderd risico waren een hoge dosis statine, aspirinegebruik en de uitgangswaarde van apolipoproteïne A-I.
• Bekende baseline variabelen maakten een matig onderscheid tussen toekomstige cases en noncases.

Conclusie

Een veelzijdige benadering van de secundaire preventie gericht op beïnvloedbare risicofactoren is de hoeksteen van een optimale evaluatie en preventie van residual risk.

Redactioneel commentaar [3]

De onderzoekers van de TNT hebben nuttige inzichten gegeven in de uitdagingen waarmee degenen die proberen om de resterende risico's te verminderen bij de patiënt met chronische hart-en vaatziekten worden geconfronteerd. Om de potentiële voordelen van een hoge dosis statine therapie te bereiken, moet de patiënt en zijn of haar zorgverlener meer aandacht besteden aan therapietrouw; dit moet deel uitmaken van de communicatie over risico's wanneer statines worden voorgeschreven. Om richting te geven aan preventie, hebben we gecoördineerde onderzoeken nodig die leiden tot een haalbaar beleid om hoog-risico individuen die statine-intolerantie ontwikkelen beter te herkennen en te begeleiden. Om een belangrijke vooruitgang te boeken tegen residual risk moet er een commitment komen om stoppen met roken en verbetering in risicofactoren voor het metabool syndroom door leefstijlverandering plaats te kunnen laten vinden met hogere slagingspercentages dan op dit moment worden bereikt.

Referenties

1. Baigent C, Keech A, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267–1278.
2. Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670–1681.
3. Stone NJ. Reducing residual risk in secondary prevention of cardiovascular disease. Circulation. 2012;125(16):1958-60.

Abstract

Background:
Cardiovascular events occur among statin-treated patients, albeit at lower rates. Risk factors for this "residual risk" have not been studied comprehensively. We aimed to identify determinants of this risk above and beyond lipid-related risk factors.

Methods and results:
A total of 9251 coronary patients with low-density lipoprotein cholesterol <130 mg/dL randomized to double-blind atorvastatin 10 or 80 mg/d in the Treating to New Targets (TNT) study had complete on-treatment 1-year lipid data. Median follow-up was 4.9 years. The primary end point was major cardiovascular events (n=729): coronary death, nonfatal myocardial infarction, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke. Multivariable determinants of increased risk were older age (adjusted hazard ratio [aHR], 1.13 per 1 SD [8.8 years]; 95% confidence interval [CI], 1.04-1.23), increased body mass index (aHR, 1.09; 95% CI, 1.02-1.17 per 4.5 kg/m(2)), male sex (aHR, 1.33; 95% CI, 1.07-1.65), hypertension (aHR, 1.38; 95% CI, 1.17-1.63), diabetes mellitus (aHR, 1.33; 95% CI, 1.11-1.60), baseline apolipoprotein B (aHR, 1.19; 95% CI, 1.11-1.28 per 19 mg/dL), and blood urea nitrogen (aHR, 1.10; 95% CI, 1.03-1.17 per 4.9 mg/dL), in addition to current smoking, prior cardiovascular disease, and calcium channel blocker use. Determinants of decreased risk were high-dose statin (aHR, 0.82; 95% CI, 0.70-0.94), aspirin use (aHR, 0.67; 95% CI, 0.56-0.81), and baseline apolipoprotein A-I (aHR, 0.91; 95% CI, 0.84-0.99 per 25 mg/dL). On-treatment 1-year lipids or apolipoproteins were not additionally associated with risk in multivariable models. Known baseline variables performed moderately well in discriminating future cases from noncases (Harrell c index=0.679).

Conclusions:
Determinants of residual risk in statin-treated secondary prevention patients included lipid-related and nonlipid factors such as baseline apolipoproteins, increased body mass index, smoking, hypertension, and diabetes mellitus. A multifaceted prevention approach should be underscored to address this risk.