Hartfalen en hartfrequentie: de nieuwe ESC guidelines

De nieuwe ESC guidelines voor de diagnose en behandeling van acuut en chronisch hartfalen [1] zijn recent gepresenteerd op de Europese hartfalen meeting in Belgrado. Een van de wijzigingen ten opzichte van de richtlijnen uit 2008 [2] is een nieuwe indicatie voor de selectieve hartfrequentieverlager ivabradine.

Redactioneel commentaar van dr. Hans Kragten, cardioloog, Atrium MC Heerlen

"In feite is er inmiddels genoeg materiaal bekend om te mogen stellen, dat een verhoogde hartslag een negatief effect heeft op de toekomst van gezonde mensen, van patienten met hoge bloeddruk, diabetes en/of hartziekten en sedert de publicatie van SHIFT [1] en BEAUTIFUL [2], ook van patienten met hartfalen. Het is niet zozeer een risk marker (toont aan, dat de betrokken patient een verhoogd risico draagt op ziekte/overlijden) maar het is zelf een risicofactor, die behandeld kan/ moet worden. Het bewijs hiervoor werd geleverd door zowel de BEAUTIFUL als de SHIFT studie, die beiden aantoonden, dat het behandelen van een patient met een hartfrequentie boven de 70 slagen leidt tot het dalen van het risico op een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire gebeurtenissen. Dit kan zeer selectief door de funny channel blokker ivabradine aan de medicatie toe te voegen. Een vergelijking van de diverse studies suggereert, dat het effect groter is, naarmate de frequentiedaling groter is en dat met name patienten met een hogere rustfrequentie, die een goede frequentiedaling ontwikkelen bij het gebruik van deze medicatie baat hebben van deze therapie.
 

Interessant is een herbeschouwing van de 'digoxinestudie' [3] van het einde van de vorige eeuw, die alleen maar keek naar mortaliteit en daarbij geen verschil aantoonde tussen digoxine en placebo. Deze studie is opnieuw beoordeeld aan de hand van de criteria van de SHIFT (gecombineerd eindpunt, inclusief heropname voor hartfalen) en blijkt dan wel degelijk positief. Dit resultaat wordt mede toebedacht aan de daling in hartfrequentie van de patienten, die met digoxine werden behandeld ten opzichte van de met placebo behandelde patienten.

Het is duidelijk, dat op het heart failure congres van de ESC in Belgrado [4] (daling van) hartfrequentie als een nieuw item is toegevoegd aan het armamentarium van de behandelende cardioloog via de richtlijnen."

1. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875–885. 
2. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:807–816.
3. The Digitalis Investigation Group. Digoxine: The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure.. N Engl J Med 1997;336:525–533.
4. Swedberg K. Baseline heart rate and heart rate reduction by ivabradine is more important than background dose of a beta-blocker. Findings from SHIFT. Heart Failure Congress 2012; May 20, 2012; Belgrade, Serbia. Program 164. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose? Findings from the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1938-1945

Diagnostiek

In de diagnostiek van hartfalen zijn het echocardiogram en electrocardiogram van groot belang. Met een 12-lead ECG kunnen hartritme, hartfrequentie, QRS morfologie en QRS lengte worden bepaald en kunnen andere relevante afwijkingen worden bepaald. Deze informatie is van belang voor de prognose en voor het bepalen van de behandeling.

Hartfrequentieverlaging

Voor patiënten met een ejectiefractie ≤ 35% en een hartfrequentie ≥ 70 bpm ondanks behandeling met een bètablokker kan ivabradine worden voorgeschreven [3]. De EMA (European Medicines Agency) heeft ivabradine goedgekeurd voor gebruik in patiënten met een hartfrequentie ≥ 75 bpm. Ivabradine kan ook worden overwogen voor patiënten met een contra-indicatie of intolerantie voor bètablokkers.

Deze nieuwe indicatie is gebaseerd op de resultaten van de SHIFT-trial (Systolic Heart failure treatment with the If remmer ivabradine Trial). De resultaten van deze studie lieten zien dat ivabradine, toegevoegd aan standaard therapie voor HF, geassocieerd was met een reductie van 18% in het primaire gecombineerde eindpunt, dat bestond uit de combinatie van cardiovasculaire sterfte of hospitalisatie door verergerend HF [4].

Ivabradine

Ivabradine is een geneesmiddel dat het If kanaal in de sinusknoop remt. Het enige bekende farmacologische effect van het middel is het vertragen van de hartslag in patiënten in sinusritme (het vertraagt de ventriculaire frequentie in AF niet).

Referenties

1. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012 May 19. [Epub ahead of print]
2. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008;10:933–989.
3. Swedberg K, Komajda M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875–885.