Per cent reduction in LDL cholesterol following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents

 
Ridker PM, Mora S and Rose L
Eur Heart J 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Recentelijk is aangetoond dat het percentage reductie van LDL cholesterol (LDL-C) na statinetherapie zeer variabel is tussen individuen [1]. Deze bevinding kan van invloed zijn op de toekomstige richtlijnen voor statinetherapie. Momenteel verschillen deze richtlijnen tussen Europa en Canada, en de Verenigde Staten (VS). Daar waar Europa en Canada aanbevelen om een vast LDL-C gehalte te bereiken of LDL-C gehaltes met minimaal 50% te verlagen [2,3], volstaan de VS richtlijnen met een LDL-C reductie van minder dan 50% bij een milde dosis of ≥50% bij een hoge dosis statine [4]. De variabiliteit in procentuele LDL-C reductie, heeft mogelijk invloed op het ontwikkelen van klinische manifestaties. Ook heeft deze variabiliteit mogelijk gevolg op de effectiviteit van PCSK9 remmers. Momenteel behoren absolute LDL-C gehaltes na statinetherapie, over het algemeen tot de inclusiecriteria van PCSK9 therapie.
 
Om het effect van de variabiliteit in LDL-C reductie op klinische manifestaties te verifiëren, is een secundaire data analyse van de “Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin” (JUPITER) trial uitgevoerd [5]. Hierin werden zowel LDL-C reductie als non-HDL-C en apolipoproteïne B (apoB) reductie bepaald en gerelateerd aan cardiovasculaire incidentie.
De gerandomiseerde rosuvastatine 20 mg (hoge dosis) versus placebo trial omvatte 17802 asymptomatische vrouwen ≥60 jaar en mannen ≥50 jaar met LDL-C gehaltes <130 mg/dL, hsCRP >2.0 mg/L en triglyceriden <500 mg/dL, die 5 jaar werden gevolgd [5]. Personen met een geschiedenis van CV aandoeningen, diabetes, of die een lipide-verlagende therapie hadden gebruikt werden geëxcludeerd. De interkwartielafstand van basale lipidengehaltes was relatief klein (LDL-C 94-119, non-HDL-C 118-147, apoB 95-122 mg/dL en mediaan respectievelijk 108, 134 en 109 mg/dL).
 

Belangrijkste resultaten

De grootte van het percentage reductie van lipiden was direct gerelateerd aan de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen:
 

• LDL-C:

- Mediane LDL-C reductie van het gehele cohort was 50%, welke varieerde van een geringe toename tot 80% verlaging

Groepenindeling: reductie van ≥50%, 0-50%, geen of verhoging
- Percentage personen (binnen deze welke rosuvastatine kregen toegewezen): 46.3%, 42.8%, 10,8% respectievelijk
- Incidentie: Respectievelijk 9.2, 6.7, 4.8 per 1000 personen. Placebo 11.2
- Reductie HR van personen die therapietrouw bleven: 0.91; CI 95%: 0.54-1.53, HR: 0.61; CI 95%: 0.44-0.83, HR: 0.42; CI 95%: 0.30-0.60 respectievelijk (ten opzichte van placebogroep), P-trend <0.00001
- Gecorrigeerd voor covariabelen (oa. lage basale lipidengehaltes): HR: 0.86; CI 95% 0.50-1.49, HR: 0.61; CI 95% 0.44-0.83, HR: 0.41; CI 95% 0.29-0.58 respectievelijk (ten opzichte van placebogroep), P-trend <0.00001
 

• Vergelijkbare resultaten voor non-HDL-C en apoB reductie werden verkregen, wanneer dezelfde analyses werden uitgevoerd
• Dezelfde bevindingen werden gedaan wanneer groepen werden ingedeeld in tertielen op basis van percentage LDL-C reductie
• Analyses beperkt tot personen die therapietrouw waren en die een specifiek LDL-C gehalte bereikten (50-75 mg/dL), gaven vergelijkbare resultaten
• Analyses beperkt tot personen die rosuvastatine kregen, toonden een significante relatie tussen het percentage cholesterolreductie en incidentie (P=0.01)

Vind deze publicatie online 
 

Conclusie

Er is een grote variabiliteit tussen personen wat betreft percentage reductie van LDL-C, non-HDL-C en apoB na statinetherapie. De grootte van deze reducties is direct gerelateerd aan die van risico reductie. Naast het bereiken van absolute lipidendoelstellingen, wordt aanbevolen het percentage reductie van het LDL-C gehalte te includeren in de statine-therapierichtlijnen. Ook wordt geadviseerd om rekening te houden met het percentage LDL-C reductie bij de inclusie van personen voor adjuvante cholesterolverlagende PCSK9 remmers. PCSK9 remmers zijn mogelijk klinisch minder effectief in personen die door statinetherapie al een hoog percentage LDL-C reductie hebben verworven, en vice versa.
 

Referenties

1. Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, et al. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events. A meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol 2014;64:485-494
2. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635-1701
3. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, et al. 2012 update  of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardio 2013;29:151-167
4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in the adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-2934
5. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207