Lipoproteïne risicofactoren bij bepaling van cardiovasculair risico

Lipid-related markers and cardiovascular disease prediction

The Emerging Risk Factors Collaboration
JAMA 2012, June 20;307:2499-2506

Achtergrond

Risico predictie scores voor cardiovasculaire aandoeningen (CVD) bevatten informatie over totaal cholesterol, HDL-C en een aantal andere klassieke risicofactoren [1,2]. Of CVD voorspelling kan worden verbeterd door het beoordelen van diverse aanvullende lipide-gerelateerde markers om traditionele cholesterolmetingen vervangen of aan te vullen is een interessant onderwerp [3].
Doelstellingen van dit onderzoek waren om vast te stellen of het vervangen van informatie over het totaal cholesterol en HDL-C door verschillende lipide-parameters de voorspelling van het eerste optreden van CVD verbetert, en anderzijds de vraag of aanvullende informatie over apolipoproteïne B en AI, lipoproteïne (a), of lipoproteïne-geassocieerde fosfolipase A2 bovenop prognostische modellen met informatie over totaal cholesterol, HDL-C, en andere conventionele risicofactoren de risicovoorspelling voor hart-en vaatziekten verbetert.
De gegevens over 165 000 personen uit 37 cohort studies waar deze apolipoproteïnen werden gemeten op baseline werden gecombineerd en de patiënten werden gevolgd gedurende gemiddeld 10 jaar.

Belangrijkste resultaten

• Het meten van een combinatie van apolipoproteïne B (apoB) en Apoa1, lipoproteïne (a) (Lp [a]), of lipoproteïne-geassoceerd fosfolipase A2 (Lp-PLA2) gaf slechtere voorspellingen van risico's dan de huidige metingen van totaal en en HDL-cholesterol.
• Het meten van deze alternatieve biomarkers gaf weinig aanvullende informatie bovenop conventionele risicofactoren (tabel 1).

Conclusie

Het meten van nieuwe lipide biomarkers in aanvulling op conventionele markers verbeterde de voorspelling van cardiovasculair risico slechts in geringe mate. De klinische voordelen van het gebruik van nieuwe biomarkers moeten worden vastgesteld.

Redactioneel commentaar [4]

De extra apolipoproteïnen voegen niet veel toe aan de voorspelling van het risico bovenop de conventionele lipidenmetingen. De belangrijkste reden hiervoor is waarschijnlijk dat hart-en vaatziekten multifactorieel zijn en dat apolipoproteïnen slechts een set van factoren zijn onder vele. Een veel gemaakte fout in de klinische praktijk is het overdreven benadrukken van een of andere risicofactor als een voorspellende factor. Dit is vooral problematisch wanneer risicofactoren colineair worden gekoppeld, zoals gebeurt tussen lipiden- en apolipoproteïne risicofactoren. De voorspellende waarde van verschillende biomarkers is niet noodzakelijkerwijs gelijk aan het voordeel behaald door het verminderen ervan. Epidemiologische studies kunnen daarom niet worden beschouwd als het laatste woord, en therapie die zich richt op de risicofactor zou nog steeds doeltreffender kunnen zijn dan zou worden voorspeld uit epidemiologische studies.
Het kan hoe dan ook nodig zijn om aanbevelingen voor statine gebruik in primaire preventie te herzien; risico-evaluatie kan in de toekomst zich verplaatsen van het meten van tal van biomarkers en zich in plaats daarvan richten op subklinische atherosclerose met beeldvormende technieken of eenvoudige risico-inschatting op basis van leeftijd, geslacht, LDL niveaus, en misschien een andere belangrijke risicofactor.

Referenties

1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) [published online May 2, 2012]. Eur Heart J
2. Parish S, Offer A, Clarke R, et al. Lipids and Lipoproteins and Risk of Different Vascular Events in the MRC/BHF Heart Protection Study. Circulation. 2012;125(20):2469-2478
3. Arsenault BJ, Boekholdt SM, Kastelein JJP. Lipid parameters for measuring risk of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2011;8(4):197-206
4. Grundy S M. Use of emerging lipoprotein risk factors in assessment of cardiovascular risk. JAMA 2012; 307:2540-2542.

Abstract

Context
The value of assessing various emerging lipid-related markers for prediction of first cardiovascular events is debated.
Objective To determine whether adding information on apolipoprotein B and apolipoprotein A-I, lipoprotein(a), or lipoprotein-associated phospholipase A2 to total cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) improves cardiovascular disease (CVD) risk prediction.

Design, Setting, and Participants
Individual records were available for 165 544 participants without baseline CVD in 37 prospective cohorts (calendar years of recruitment: 1968-2007) with up to 15 126 incident fatal or nonfatal CVD outcomes (10 132 CHD and 4994 stroke outcomes) during a median follow-up of 10.4 years (interquartile range, 7.6-14 years).

Main Outcome Measures
Discrimination of CVD outcomes and reclassification of participants across predicted 10-year risk categories of low (<10%), intermediate (10%-<20%), and high (≥20%) risk.

Results
The addition of information on various lipid-related markers to total cholesterol, HDL-C, and other conventional risk factors yielded improvement in the model's discrimination: C-index change, 0.0006 (95% CI, 0.0002-0.0009) for the combination of apolipoprotein B and A-I; 0.0016 (95% CI, 0.0009-0.0023) for lipoprotein(a); and 0.0018 (95% CI, 0.0010-0.0026) for lipoprotein-associated phospholipase A2 mass. Net reclassification improvements were less than 1% with the addition of each of these markers to risk scores containing conventional risk factors. We estimated that for 100 000 adults aged 40 years or older, 15 436 would be initially classified at intermediate risk using conventional risk factors alone. Additional testing with a combination of apolipoprotein B and A-I would reclassify 1.1%; lipoprotein(a), 4.1%; and lipoprotein-associated phospholipase A2 mass, 2.7% of people to a 20% or higher predicted CVD risk category and, therefore, in need of statin treatment under Adult Treatment Panel III guidelines.

Conclusion
 In a study of individuals without known CVD, the addition of information on the combination of apolipoprotein B and A-I, lipoprotein(a), or lipoprotein-associated phospholipase A2 mass to risk scores containing total cholesterol and HDL-C led to slight improvement in CVD prediction.