Nieuwe orale anticoagulantia voor de preventie van veneuze trombo-embolie

Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons.
 

Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E.
BMJ. 2012;344:e3675. doi: 10.1136/bmj.e3675.

Achtergrond

Veneuze trombo-embolie (VTE) is de derde oorzaak van sterfte door cardiovasculaire oorzaken, na een hartinfarct en beroerte [1]. VTE is een belangrijk probleem bij patiënten in het ziekenhuis opgenomen, met inbegrip van patiënten die een grote orthopedische operatie [2,3]. Nieuwe orale anticoagulantia zijn beschikbaar voor VTE profylaxe bij patiënten die een totale heup-of knievervangende operatie ondergaan.
In deze studie werden de gegevens geanalyseerd uit gerandomiseerde gecontroleerde studies van de nieuwe orale anticoagulantia voor profylaxe van veneuze trombo-embolie bij patiënten die een totale heup-of knievervangende operatie ondergingen. Directe vergelijkingen werden gemaakt met enoxaparine en indirecte vergelijkingen tussen de nieuwe orale anticoagulantia op de klinische uitkomsten van symptomatische veneuze trombo-embolie, bloedingen en sterfte.

Belangrijkste resultaten

• Rivaroxaban leidde tot significant lagere frequenties van symptomatische VTE dan enoxaparine ten koste van sterk toegenomen bloedingen
• Zowel apixaban als dabigatran waren evenwerkzaam als enoxaparine in het voorkomen van VTE; apixaban had een lager bloedingsrisico
• Er was geen verschil in effectiviteit met betrekking tot het netto klinische eindpunt (samenstelling van symptomatische VTE, ernstige bloedingen en mortaliteit door alle oorzaken)

Conclusie

Een hogere effectiviteit van een nieuwe type antistollingsmiddel werd in het algemeen geassocieerd met een hogere neiging tot bloeden; de nieuwe anticoagulantia verschilden niet significant wat betreft werkzaamheid en veiligheid.

Redactioneel commentaar [4]

"Lezers moeten vier belangrijke conclusies onthouden. Ten eerste bereiken we het punt van afnemende meerwaarde met nieuwere anticoagulantia voor de preventie van VTE. Het verlagen van het optreden van trombose leidt tot meer bloedingen. Ten tweede moeten de voorkeuren van patiënten worden overwogen bij het nemen van beslissingen over de profylaxe van VTE. Sommige patiënten kunnen de voorkeur geven aan een bloedtransfusie boven diep-veneuze trombose, die maanden van antistolling vereist en kan leiden tot een post-trombotisch syndroom of een longembolie. Anderen kunnen de voorkeur geven aan een symptomatische diepe veneuze trombose, die kan worden geïdentificeerd en behandeld, in plaats van een verwoestende hemorragische beroerte. Ten derde kan in de praktijk de effectiviteit sterk verschillen, omdat de adherentie kan variëren als gevolg van verschillen in de wijze van toediening, frequentie, duur van de behandeling, en bijwerkingen. Ten vierde is het totaal niet optreden van veneuze trombo-embolie een onbereikbaar doel. Een redelijk en haalbaar doel is het wegnemen van vermijdbare schade-gedefinieerd als veneuze trombo-embolie geassocieerd met suboptimale profylaxe. "

Referenties

1. Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451:914-8.
2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed). Chest 2008;133(6 suppl):S381-453.
3. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003;90:446-55.
4. Haut ER, Lau BD, Streiff MB. New oral anticoagulants for preventing venous thromboembolism. BMJ. 2012;344:e3820. doi: 10.1136/bmj.e3820.

Abstract

Objective:
To analyse clinical outcomes with new oral anticoagulants for prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement.

Design:
Systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons.

Data sources:
Medline and CENTRAL (up to April 2011), clinical trials registers, conference proceedings, and websites of regulatory agencies.
Study selection: Randomised controlled trials of rivaroxaban, dabigatran, or apixaban compared with enoxaparin for prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Two investigators independently extracted data. Relative risks of symptomatic venous thromboembolism, clinically relevant bleeding, deaths, and a net clinical endpoint (composite of symptomatic venous thromboembolism, major bleeding, and death) were estimated using a random effect meta-analysis. RevMan and ITC software were used for direct and indirect comparisons, respectively.

Results:
 16 trials in 38 747 patients were included. Compared with enoxaparin, the risk of symptomatic venous thromboembolism was lower with rivaroxaban (relative risk 0.48, 95% confidence interval 0.31 to 0.75) and similar with dabigatran (0.71, 0.23 to 2.12) and apixaban (0.82, 0.41 to 1.64). Compared with enoxaparin, the relative risk of clinically relevant bleeding was higher with rivaroxaban (1.25, 1.05 to 1.49), similar with dabigatran (1.12, 0.94 to 1.35), and lower with apixaban (0.82, 0.69 to 0.98). The treatments did not differ on the net clinical endpoint in direct or indirect comparisons.

Conclusions:
A higher efficacy of new anticoagulants was generally associated with a higher bleeding tendency. The new anticoagulants did not differ significantly for efficacy and safety.