Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes

Doukky R, Avery E, Mangla A, et al.
J Am Coll Cardiol HF 2016;4:24–35
 

Achtergrond

Beperking van de natriuminname via dieet is een centrale factor in de niet-farmacologische behandeling van hartfalenpatiënten, hoewel de relevante data controversieel zijn [1-5]. Sommige onderzoekers concludeerden dat als natriuminname wordt beperkt tot <3 g/dag, symptomen en tekenen van hartfalen (HF) kunnen worden verbeterd [1]. Bovendien zou geïndividualiseerde zout- en vloeistofrestrictie HF tekenen en symptomen verbeteren zonder negatieve effecten op dorst, eetlust of kwaliteit van leven [2].
Anderen daarentegen lieten data zien die doen vermoeden dan 3g/dag natriumrestrictie mogelijk met name geschikt is voor HF in stadium NYHA III-IV [3], dat een normaal-natrium-dieet uitkomsten in HF patiënten verbetert, maar dat lage natriuminname negatieve nier- en neurohormonale effecten heeft [4], en dat matige natriumrestrictie het langetermijnvoordeel bepaalt in HF patiënten met NYHA klasse III [5].
Deze controverse is weerspiegeld in de richtlijnen voor management van HF, waarin natriumbeperking een klasse IIa in plaats van klasse I aanduiding kreeg (level of evidence c) [6,7].
In deze studie werd de impact van natriumrestrictie onderzocht op HF uitkomsten in patiënten die meededen aan de Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART) [8]. Data van 902 patiënten met HF NYHA II/III werden geanalyseerd. Deze patiënten werden geclassificeerd in natriumbeperking (<2500 mg/d) en niet-beperkt (>2500 mg/d) groepen, en werden opgevolgd voor een mediane periode van 36 maanden. Het primaire eindpunt was de samenstelling van sterfte of hospitalisatie voor HF.
 

Belangrijkste resultaten

• Natrium-beperkte patiënten waren vaker vrouw, hadden vaker chronisch nierziekte of een beroerte gehad, kregen vaker bètablokkers en hogere doseringen lisdiuretica.

• Natriumbeperking was geassocieerd met een significant hoger risico op sterfte of HF hospitalisatie (42.3% vs. 26.2%; HR: 1.85; 95%CI: 1.21 - 2.84; P = 0.004, hetgeen werd gedreven door:

- Een stijging in de frequentie van HF hospitalisatie (32.3% vs. 20.0%; HR: 1.82; 95% CI: 1.11 - 2.96; P = 0.015)
- Een niet-significante stijging van het aantal hartdoden (HR: 1.62; 95% CI: 0.70 - 3.73; P = 0.257) en sterfte door alle oorzaken (p = 0.074).

• Verkennende subgroepanalyses suggereerden dat natriumbeperking in verband stond met een verhoogd risico op sterfte of HF hospitalisatie in patiënten die geen angiotensine-converting enzym-remmers of angiotensine receptorblokkers kregen (HR: 5.78; 95% CI: 1.93 - 17.27; P = 0.002). Dit doet vermoeden dat blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem de neurohormonale effecten van natriumbeperking vermindert.
• Er was een tendens richting een significante interactie tussen natriumbeperking en NYHA klasse (interactie P=0.138); natriumbeperking was geassocieerd met een significant hoger risico op nadelige uitkomsten in patiënten met NYHA klasse II.

 

Conclusie

Natriumbeperking beïnvloedt mogelijk de klinische uitkomsten op negatieve wijze in symptomatische patiënten met chronisch HF. Hoewel een oorzakelijk verband van natriumrestrictie op rehospitalisatie als gevolg van verslechtering van HF niet kan worden vastgesteld, zetten deze bevindingen vraagtekens bij de systematische natriumbeperking-strategie voor HF patiënten en roepen ze op tot een multicenter studie om deze kwestie goed uit te zoeken.
 

Redactionele commentaren [9,10]

Hoewel de bevindingen van deze studie in tegenspraak zijn met traditioneel management van HF, worden ze ondersteund door diverse aanwijzingen. Natriumbeperking kan sympathisch en renale angiotensine-aldosteron-systeem-activatie stimularen door bij te dragen aan intravasculaire volumedepletie. Dit is met name waar in het geval van vloeistofbeperking en diuretische therapie. Volgens Hummel en Konerman “onderstrepen de resultaten van deze studie de noodzaak voor verder onderzoek dat het effect van natriumbeperking op HF fysiologie en uitkomsten bestudeert. Het is opmerkelijk dat slechts 145 van de 902 studiepatiënten hun natriuminname tot <2500 mg/dag beperkten. Gezien de uitdaging die dit voor patiënten oplevert, is het zelfs belangrijker erachter te komen of natriumbeperking überhaupt gunstig is. Bovendien moeten studies vaststellen of variabelen zoals HF subtype en ernst, comorbiditeiten, medischte therapie of ‘zout gevoeligheid’ (een specifieke kwetsbarheid voor negatieve effecten tijdens een hoog-natirum dieet) de aanbeveling voor dagelijkse zoutinname zou moeten beïnvloeden. Lopende gerandomiseerde studies in poliklinische patiënten met stabiel HF (NCT02012179) en patiënten met HF na hun ontslag uit het ziekenhuis (NCT02148679 en NCT02467296) bieden mogelijk enkele antwoorden. Totdat meer gegevens beschikbaar zijn, moeten de richtlijnen over natriuminname in patiënten met HF echter met een korreltje zout worden genomen.” [9]
 
Volgens de basale pathofysiologie leidt natriumbeperking in HF tot beheersing van overmatige volume, vermijden van congestie en preventie van terugkerende decompensatie. Volgens Yancy “was de traditionele logica zo duidelijk dat het vreemd was om naar bewijs te vragen. Echter, een uitvoerige zoektocht in beschikbare literatuur levert geen bewijs op dat een drempel voor natiruminname ondersteunt, of geschikte context voor natriumrestrictie voor preventie, ten tijde van ziekenhuisopname en/of voor gevorderde ziekte. Mogelijk is er zelfs een aanwijzing van schade. Dus, de meer fundamentele vraag wordt het uitgangspunt voor natriumrestrictie: bestaat het?”
Gezien de hoge zorgkosten die gepaard gaan met HF opnames, kan de simpele vraag van de juiste dieet-aanbevelingen voor de juiste patiënten niet onbeantwoord blijven. “in onze uitbundigheid over de nieuwe medicaties en devices die kunnen leiden tot bescheiden verbeteringen in HF uitkomsten, ligt mogelijk een grotere kans in het heroverwegen van onze kern-aanbevelingen van patiënten. Deze waarschuwingen moeten zonder twijfel correct zijn.  Dat is momenteel niet het geval voor natriumbeperking. Het advies dat velen van ons consequent aan onze patiënten en hun families geven is mogelijk niet correct. We kunnen het beter doen dan nu. De tijd is rijp voor een goed opgezet, adequaat gepowerde dieet-interventie studie. Hoe kan het dat we niet vooruit gaan?”[10].
 
Vind dit artikel online bij  J Am Coll Cardiol HF
 

References

1. Son YJ, Lee Y, Song EK. Adherence to a sodiumrestricted diet is associated with lower symptom burden and longer cardiac event-free survival in patients with heart failure. J Clin Nurs 2011;20:3029–38.
2. Philipson H, Ekman I, Forslund HB, et al. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2013;15:1304–10.
3. Lennie TA, Song EK, Wu JR, et al. Three gram sodium intake is associated with longer event-free survival only in patients with advanced heart failure. J Card Fail 2011;17:325–30.
4. Paterna S, Gaspare P, Fasullo S, et al. Normal-sodium diet compared with low-sodium diet in compensated congestive heart failure: is sodium an old enemy or a new friend? Clin Sci (Lond) 2008;114:221–30.
5. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, et al. Shortterm effects of hypertonic saline solution in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure with New York Heart Association class III (class C) (SMAC-HF Study). Am J Med Sci 2011;342:27–37.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239.
7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90.
8. Powell LH, Calvin JE Jr., Richardson D, et al. Self-management counseling in patients with heart failure: the Heart Failure Adherence and Retention Randomized Behavioral Trial. JAMA 2010;304:1331–8.
9. Hummel SL, Konerman MC. Dietary Sodium Restriction in Heart Failure: A Recommendation Worth its Salt? J Am Coll Cardiol HF 2016;4:36-38.
10. Yancy CW. The Uncertainty of Sodium Restriction in Heart Failure. We Can Do Better Than This. J Am Coll Cardiol HF 2016;4:39-41.