RE-LY: Peri-procedurele bloedingen met dabigatran vs warfarine

Peri-Procedural Bleeding and Thromboembolic Events with Dabigatran Compared to Warfarin: Results from the RE-LY Randomized Trial.

Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, Themeles E, Heidbuchel H, Avezum A, Reilly P, Connolly SJ, Yusuf S, Ezekowitz M.
Circulation. 2012 Jun 14. [Epub ahead of print]

Achtergrond

Uit de RE-LY trial is duidelijk geworden dat dabigatran goed verdragen wordt en een in een dosis van 150 mg tweemaal daags effectiever is in het voorkomen van een beroerte en systemische embolie met een vergelijkbaar risico op ernstige bloedingen, in vergelijking met warfarine, terwijl dabigatran 110 mg tweemaal daags een lager risico op ernstige bloedingen toonde en een vergelijkbaar optreden van beroerte en systemische embolie [1]. Er is een punt van zorg dat dabigatran het risico op bloedingen kan verhogen bij patiënten die invasieve procedures ondergaan [2,3].
Deze studie onderzocht het peri-procedurele risico op bloedingen en trombo-embolische voorvallen geassocieerd met dabigatran vergeleken met warfarine bij patiënten behandeld met anticoagulantia voor CVA preventie bij atriumfibrilleren die een operatie of invasieve procedure ondergingen. Een nieuwe analyse van de RE-LY studie werd uitgevoerd bij personen die een invasieve procedure of operatie ondergingen. Bloedingen werden geëvalueerd 7 dagen vóór tot 30 dagen na de eerste procedure voor elke patiënt. Tijdens de eerste 3 jaar van de studie werd dabigatran gestaakt 24 uur voorafgaand aan een invasieve procedure of een operatie bij alle patiënten. Tijdens de laatste 8 maanden van de studie werd dabigatran gestaakt 24 uur vóór de chirurgische ingreep of procedures die beschouwd werden een laag risico op bloedingen te hebben, en 2-5 dagen vóór de ingreep of procedures die beschouwd werden een hoog risico op bloedingen te hebben, afhankelijk van de nierfunctie. Bloedingen werden vergeleken tussen de behandelingsgroepen.

Belangrijkste resultaten

• Er waren geen significante verschillen in periprocedurele bloedingen (3,8%, 5,1% en 4,6%, voor de dabigatran-110, dabigatran-150, en warfarine groepen, respectievelijk; relatief risico [RR], 0,83, 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0.59-1.17, p = 0,28 voor dabigatran-110 versus warfarine, en RR, 1,09, 95% CI, 0.80-1.49 p = 0,58 voor dabigatran-150 versus warfarine) (tabel 1).
• Bij patiënten die een dringende operatie ondergingen, was er weer geen verschil in het optreden van ernstige bloedingen(17,8%, 17,7% en 21,6%, voor de dabigatran-110 dabigatran-150, en warfarine groepen, respectievelijk RR, 0,82, 95% CI, 0.48-1,41, p = 0,47 voor dabigatran-110 versus warfarine, en RR, 0,82, 95% BI, 0.50-1.35, p = 0,44, voor dabigatran-150 versus warfarine).

Conclusie

Vergeleken met warfarine is dabigatran geassocieerd met gelijke frequenties van peri-operatieve bloedingen en trombotische complicaties, zelfs bij patiënten die een grote of dringende operatie ondergaan. Patiënten die dabigatran ontvingen, hadden 4 keer meer kans om hun invasieve procedure of operatie te ondergaan binnen 48 uur na het staken van de antistolling.

Referenties

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al., the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
2. Douketis JD. Pharmacologic properties of the new oral anticoagulants: a clinician-oriented review with a focus on perioperative management. Curr Pharm Des. 2010;16:3436-3441.
3. del Zoppo GJ, Eliasziw M. New options in anticoagulation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:952-953.

Abstract

Background:
Dabigatran reduces ischemic stroke compared to warfarin; however, given the lack of antidote, there is concern that it might increase bleeding when surgery or invasive procedures are required.

Methods and results:
 The current analysis was undertaken to compare the peri-procedural bleeding risk of patients in the RE-LY trial treated with dabigatran and warfarin. Bleeding rates were evaluated from 7 days prior until 30 days following invasive procedures, considering only the first procedure for each patient. A total of 4591 patients underwent at least one invasive procedure: 24.7% of patients receiving dabigatran-110; 25.4% on dabigatran-150 and 25.9% on warfarin, p=0.34. Procedures included: pacemaker/ defibrillator insertion (10.3%), dental procedures (10.0%), diagnostic procedures (10.0%), cataract removal (9.3%), colonoscopy (8.6%) and joint replacement (6.2%). Among patients assigned to either dabigatran dose the last dose of study drug was given 49 (35-85) hours prior to the procedure; compared to 114 (87-144) hours in patients receiving warfarin, p<0.001. There was no significant difference in the rates of peri-procedural major bleeding between patients receiving dabigatran-110 (3.8%) or dabigatran-150 (5.1%) or warfarin (4.6%); dabigatran-110 vs. warfarin: RR=0.83, 95% CI: 0.59-1.17, p=0.28; dabigatran-150 vs. warfarin: RR=1.09, 95% CI: 0.80-1.49, p=0.58. Among patients having urgent surgery, major bleeding occurred in 17.8% with dabigatran-110, 17.7% with dabigatran-150 and 21.6% with warfarin: dabigatran-110: RR=0.82, 95% CI: 0.48-1.41, p=0.47; dabigatran-150: RR=0.82, 95% CI: 0.50-1.35, p=0.44.

Conclusions:
Dabigatran and warfarin were associated with similar rates of peri-procedural bleeding, including patients having urgent surgery. Dabigatran facilitated a shorter interruption of oral anticoagulation.