Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis

 
Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al.,
Lancet. 2015 Dec 23. pii: S0140-6736(15)01225-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8

Achtergrond

Een continue log-lineaire associatie tussen bloeddruk (BP) en vasculaire events, tot een BP van 115/75 mmHg, is gevonden in prospectieve cohortstudies [1]. De relatie lijkt te bestaan in diverse populaties, inclusief individuen met en zonder bekende vasculaire aandoeningen [1-3]. Het is echter onbekend hoeveel BP-verlagende behandeling het risico op cardiovasculaire (CV) aandoeningen verlaagt in alle patiëntengroepen.
Een trend richting hogere BP doelwaarden en drempels voor BP-verlaging was zichtbaar in recente richtlijnen [4-6]. De SPRINT trial rapporteerde dat BP-verlaging tot 120 mmHg gunstig was in sommige hoog-risico patiëntengroepen, maar het is onduidelijk of hetzelfde geldt voor bepaalde hoog-risico individuen met bijvoorbeeld diabetes of cerebrovasculaire ziekte [7].
Deze systematische review en meta-analyse beoogde om data te combineren van alle gepubliceerde, grootschalige BP-verlagende studies (jan 1966-juli 2015), om het effect van BP-verlaging op CV uitkomsten en sterfte te kwantificeren in diverse populaties, op basis van baseline BP-niveau, belangrijke comorbiditeiten en type behandeling. 123 geschikte gerandomiseerde, gecontroleerde studies, met data van 613815 deelnemers, werden geïncludeerd in deze meta-analyse.
 

Belangrijkste resultaten

• Relatieve risicodalingen voor ernstige CV ziekte (CVD)-events, beroerte, hartfalen en sterfte door alle oorzaken waren alle significant proportioneel aan de grootte van de bereikte BP reductie. Dit werd niet gezien voor coronaire hartziekte of nierfalen.
• Een 10 mmHg daling van systolische BP (SBP) verminderde significant het risico op ernstige CVD events (RR: 0.80, 95%CI: 0.77-0.83), coronaire hartziekte (RR: 0.83, 95%CI: 0.78-0.88), stroke (RR: 0.73, 95%CI: 0.68-0.77), hartfalen (RR: 0.72, 95%CI: 0.67-0.78) en sterfte door alle oorzaken (RR: 0.87, 95%CI: 0.84-0.91).
• Wanneer de studies werden gestratificeerd op gemiddeld baseline SBP, werden geen significante trends gezien voor het effect van een 10 mmHg SBP reductie op uitkomsten. Proportionele effecten leken niet minder in trials die mensen met BP <130 mmHg includeerden.
• Wanneer de studies werden gestratificeerd op baseline CVD, werd er geen bewijs gezien van verschillende proportionele effecten van BP-verlaging.
• Een significante interactie (P=0.0006) werd gezien voor baseline diabetes in het risico op ernstige CVD events, met een grotere risicodalling in diegenen zonder (RR: 0.75, 95%CI: 0.70-0.80 vs. RR: 0.8, 95%CI: 0.82-0.94).
• Grotere proportionele risicodalingen voor ernstige CVD events warden gezien in populaties zonder chronische nierziekte(RR: 0.68, 95%CI: 0.62-0.75) dan in diegenen met (RR: 0.84, 95%CI: 0.73-0.96, P(interaction)=0.012). Een significante interactie (P(interactie)=0.0008) werd ook gezien voor hartfalen events, met RR: 0.48 (95%CI: 0.38-0.62) in diegenen zonder chronische nierziekte, ten opzichte van diegenen met (RR: 0.95, 95%CI: 0.70-1.29).
• In vergelijkingen van 5 klasses BP-verlagende drugs, bleken deze over het algemeen vergelijkbare effectiviteit te hebben. Bescheiden differentiële effecten warden gezien, bijvoorbeeld dat bètablokkers minder effectief waren dan andere middelen voor de preventie van ernstige CVD events (RR: 1.17, 95%CI: 1.11-1.24), beroerte (RR: 1.24, 95%CI: 1.14-1.35) en nierfalen (RR: 1.19, 95%CI: 1.05-1.34).
  Calcium channel-blockers waren superieur aan de andere klasses voor strokepreventie (RR: 0.90, 95%CI: 0.85-0.95), maar inferieur ten aanzien van hartfalenpreventie (RR: 1.17, 95%CI: 1.11-1.24).
  Diuretica waren superieur voor hartfalenpreventie (RR: 0.81, 95%CI: 0.75-0.88).

Conclusie

Deze meta-analyse laat zien dat BP-verlagende behandeling het risico op CV aandoeningen en sterfte significant vermindert in uiteenlopende patiëntenpopulaties, ook bij mensen met minder hoge BP. Een 10 mmHg daling van SBP verlaagt het risico op diverse CV ziektemanifestaties met 13-28%, met grofweg consistente proportionele risicoreducties in uiteenlopende hoog-risicopopulaties. Dit suggereert dat BP-verlaging behoorlijk generaliseerbare voordelen biedt.
Onverwacht leek de proportionele daling van ernstige CVD events groter in studies uitgevoerd in individuen zonder diabetes of chronische nierziekte, ten opzichte van populaties met deze aandoeningen. Bescheiden differentiële effecten op uitkomsten werden gezien voor verschillende BP-verlagende medicijnklasses.
De geobserveerde effectiviteit van BP-verlaging onder 130 mmHg en vergelijkbare proportionele effecten in hoog-risico populaties zijn in lijn met de SPRINT studie, en in contrast met recente richtlijnen die juist soepeler omgingen met BP-verlagende drempelwaarden.
 
Vind dit artikel online bij The Lancet
 

References

1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–13.
2. Lawes CMM, Rodgers A, Bennett DA, et al. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacifi c region. J Hypertens 2003; 21: 707–16.
3. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1・25 million people.
Lancet 2014; 383: 1899–911.
4.James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC 8). JAMA 2014; 311: 507–20.
5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159–219.
6. NICE. The clinical management of primary hypertension in adults: clinical guideline 127. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2011.
7. Wright JTJ, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16.