Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis

 
Emdin CA, Rahimi K, Neal B
JAMA. 2015 Feb 10;313(6):603-615. doi: 10.1001/jama.2014.18574
 

Achtergrond

Type 2 diabetes (T2DM) is geassocieerd met een hoger risico op macrovasculaire events, zoals myocardinfarct (MI) en beroerte [1] en het heeft ook effect op de microvasculatuur, hetgeen kan leiden tot blindheid en eindstadium nierziekte [2,3]. Bloeddruk (BP) is doorgaans hoger in individuen met diabetes, en het is een bekende risicofactor in deze populatie [4,5].
In de algemene volwassen bevolking laat BP een continue positief verband zien met ziekte-uitkomsten, en het risico op macrovasculaire [6] en microvasculaire [7] ziekte in T2DM, al vanaf 115 mmHg systolische en 75 mmHg diastolische BP [8,9].
Sommige recente richtlijnen bevelen streefwaarden aan voor bloeddrukverlaging in individuen met diabetes en gediagnosticeerde hypertensie die minder agressief zijn dan eerdere adviezen. Het is onduidelijk of al het beschikbare bewijs over BP verlaging in T2DM patiënten is gebruikt om deze richtlijnen op te stellen.
Deze studie maakte daarom een uitvoerig overzicht van de effecten van BP-verlagende behandeling in patiënten met diabetes, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van een diagnose hypertension, met een focus op macrovasculaire en microvasculaire uitkomsten. In deze meta-analyse werden gegevens uit 40 studies (100354 deelnemers) gebruikt voor een primaire analyse, met aanvullend 5 studies (met onduidelijk of hoog risico op bias) met 4232 deelnemers in een secundaire analyse.
 

Belangrijkste resultaten

• Inverse variance gewogen fixed-effect analyses toonden aan dat een 10 mmHg daling van systolische BP geassocieerd was met een lager risico op CVD events (RR: 0.89, 95%CI: 0.83-0.95), CHD events (RR: 0.88, 95%CI: 0.80-0.98), stroke events (RR: 0.73, 95%CI: 0.64-0.83), retinopathie (RR: 0.87, 95%CI: 0.76-0.99), en albuminurie (RR: 0.83, 95%CI: 0.79-0.87).

• Lagere relatieve risico’s werden gezien voor de associaties tussen gemiddelde initiële systolische BP en CHD, CVD en hartfalen, in studies met gemiddelde baseline systolische BP van >140 mmHg. Het effect van behandeling op beroerte en albuminurie werd niet beïnvloed door initieel systolisch BP niveau.
• Wanneer de systolische BP werd beschouwd die werd bereikt met behandeling (>130 of <130 mmHg), werd een lager risico gezien in de >130 mmHg studies voor CHD, CVD, hartfalen en albuminurie. Er werd geen significante interactie gezien voor beroerte en retinopathie.
• Stratificeren van de data op basis van verschillende klassen medicatie gaf geen opvallende verschillen, met uizondering van een lager risico op hartfalen gezien bij gebruik van diuretica (RR: 0.83, 95CI: 0.72-0.95) ten opzichte van alle andere vormen medicatie.
  CCBs werden geassocieerd met een hoger risico op hartfalen, en mogelijk een lager risico op beroerte. Bètablokkers waren geassocieerd met een hoger risico op beroerte.

Conclusie

BP-verlagende therapie was geassocieerd met een lager risico op CVD, CHD en beroerte events in patiënten met type 2 diabetes, net als een lager risico op retinopathie en albuminurie. In studies met patiënten met een initieel BP niveau van >140 mmHg werd een lager risico op uitkomsten gezien, met uitzondering van beroerte, albuminurie en retinopathie, waarvan het risico lager was bij <140 mmHg bij baseline. 
 

Redactioneel commentaar [10]

De verhoogde gevoeligheid voor BP-gemedieerde schade in diagetes is het gevolg van verstoorde BP circadiane ritmes, verstoorde autoregulatie van de bloedstroom en verstijven van grote arteriën. Dit maakt dat BP zowel kwantitatief als kwalitatief verschilt in mensen met diabetes. Het erkennen daarvan, in combinatie met het verhoogde CVD risico, heeft geleid tot een ‘lager is beter’ filosofie voor BP behandeldrempels en -streefwaarden in diabetes.
Hoewel dit concept onbekritiseerd werd overgenomen door vele richtlijnontwikkelaars, is het bewijs dat de ‘lager is beter’-hypothese in type 2 diabetes test, beperkt.
In deze studie, “hoewel alle uitkomsten, inclusief sterfte, verminderd waren als systolische BP werd verlaagd van de doorgaans aangenomen verhoogde baseline systolische BP van 140 mmHg of hoger tot een systolische BP range van 130 tot 140 mmHg, werd nog meer voordeel ten aanzien van het verlagen van het risico op beroerte en albuminurie gezien bij verdere verlaging van de BP tot lager dan 130 mmHg, en vanaf een baseline van minder dan 140 mmHg. “ (…)
“Klinische studies naar hypertensiebehandeling recruteren vaak oudere populaties die vaak complexe multisysteem-aandoeningen hebben en een hoog risico op sterfte of ernstige events, en deze trials worden vaak uitgevoerd over een relatief korte periode.” (…) “Het lijkt redelijk om een krachtiger benadering te overwegen als BP behandeling in jongere patiënten met diabetes, en met name bij diegenen met albuminurie of andere vroege manifestaties van microvasculaire of macrovasculaire ziekte dan momenteel wordt aangeraden in de richtlijnen. Dit is echter gebaseerd op extrapolatie, maar dat is de routinematige vertaling van bewijs van oudere naar jongere patiënten en naar lager risico patiënten ook, en die vertaling laat mogelijk veel patiënten onderbehandeld en met te weinig bescherming als gevolg van zorgen over nadelige effecten die zij mogelijk nooit zullen doormaken.”
 
Vind dit artikel online op JAMA
 

Referenties

1. WoodwardM, Zhang X, Barzi F, et al. The effects of diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region. Diabetes Care. 2003;26(2):360-366.
2. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Diabetes Care. 2003;26(9):2653-2664.
3. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-272.
4. Hypertension in Diabetes Study (HDS). Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens. 1993;11(3):309-317.
5. Pechere-Bertschi A, Greminger P, Hess L, et al. Swiss Hypertension and Risk Factor Program (SHARP): cardiovascular risk factors management in patients with type 2 diabetes in Switzerland. Blood Press. 2005;14(6):337-344.
6. Kengne AP, Patel A, Barzi F, et al. Systolic blood pressure, diabetes and the risk of cardiovascular diseases in the Asia-Pacific region. J Hypertens. 2007;25(6):1205-1213.
7. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabete
8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.
9. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular
diseases. Lancet. 2014;383(9932):1899-1911.
10. Williams B. Treating Hypertension in Patients With Diabetes. When to Start and How Low to Go? JAMA. 2015;313(6):573-574