Clinical events after transitioning from apixaban versus warfarin to warfarin at the end of the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial

Granger CB, Lopes RD, Hanna M, et al.
Am Heart J. 2015 Jan;169(1):25-30. doi: 10.1016/j.ahj.2014.09.006

Achtergrond

Perioden van starten en stoppen met orale anticoagulantia en overgang tussen verschillende orale anticoagulantia kan gepaard gaan met een verhoogd risico op bloedingen en trombo-embolie.
In de ROCKET-AF studie werd een toename van het aantal trombotische events gezien na stoppen met rivaroxaban en overgang op open-label warfarine aan het eind van de studie [1], hoewel rivaroxaban non-inferieur was gebleken aan warfarine in de preventie van beroerte en systemische embolie (SE) in patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren met een matig-tot-hoog risico op beroerte [2]. Dit heeft geleid tot een boxed warning, ook voor dabigatran en apixaban [3], alsmede een Risk Evaluation and Management Strategy Plan goedgekeurd door de US Food and Drug Administration [4].
Deze studie beoogde de mate en het optreden van klinische events in te schatten en te begrijpen, na stoppen met het geblindeerde studiemedicijn (apixaban of warfarine) en tijdens de overgang naar open-label warfarine (volgens standaardgebruik) aan het eind van de ARISTOTLE studie.

Belangrijkste resultaten

• 21 beroertes of SE (4.02%/jaar) en 26 ernstige bloedingen (4.97%/jaar) warden geobserveerd in de apixaban groep in de 30 dagen na stoppen met de studiemedicatie, ten opzichte van 5 strokes of SE (0.99%/jaar) en 10 ernstige bloedingen (1.97%/jaar) in de warfarinegroep.
  De meeste disbalans werd gezien na de eerste week.
• Vergelijkbare resultaten (14 vs. 2 events met apixaban vs. warfarin) werden gezien wanneer de analyse werd beperkt tot de 84% van de patiënten die de studiebehandeling volbrachten en die VKA therapie ontvingen.  
• Klinische uitkomsten aan het begin van de studie werden vergeleken tussen warfarine-naïeve patiënten en warfarine-ervaren patiënten, om het starten met VKA te vergelijken met VKA voortzetting. Patiënten die met warfarine begonnen maakten meer stroke/SE  door (5.41%) dan patiënten die warfarinebehandeling voortzetten (1.42%).
  Het aantal events was vergelijkbaar (ongeveer 1.5%/jaar) voor patiënten op apixaban, die ofwel warfarine-naïef of warfarine-ervaren waren.
• Er was ook een hoger aantal bloedingen in de warfarien-naïeve populatie (5.18%/jaar) ten opzichte van de warfarine-ervaren patiënten (3.12%/jaar). Bloedingen met apixaban kwamen voor met ongeveer 2%/jaar in beide groepen.

Conclusie

Deze analyses tonen een verhoogd risico op beroerte na stoppen met apixaban aan het eind van de ARISTOTLE studie. De meeste events traden op langer dan een week na het stoppen, en zowel meer trombotische als meer bloedingsevents werden gezien. Analyses suggereren dat niet het stoppen met apixaban per se het risico verhoogt, maar dat het starten met VKA therapie gelinkt is aan een hoger risico op beroerte en bloeding, ten opzichte van een groep die stabiele VKA therapie blijft krijgen. In geval van overgang van nieuwe anticoagulantia naar VKA, is zorgvuldige monitoring geboden om een therapeutische INR te bereiken, aangezien de overgang naar VKA vergelijkbare uitdagingen met zich mee lijkt te brengen als de novo starten van warfarinebehandeling.
Vind dit artikel online op Am Heart J
 

References

1. Patel MR, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: analysis from the ROCKET AF trial Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2013;61:651-8.
2. Patel MR,Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.
3. ELIQUIS (apixaban) label. Available at, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/202155s000lbl.pdf. [Accessed
October 30, 2013].
4. XARELTO (rivaroxaban) Risk Evaluation and Mitigation Strategy. Available at, http://www.xareltorems.com/rems. [Accessed October 30, 2013].