High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study

Shah AS, Griffiths M, Lee KK, et al.
BMJ. 2015 Jan 21;350:g7873. doi: 10.1136/bmj.g7873
 

Achtergrond

Bij vrouwen met verdenking op acuut coronair syndroom (ACS) is het minder waarschijnlijk dat zij de diagnose myocardinfarct (MI) krijgen dan bij mannen, hetgeen eerder werd verklaard door atypische symptomen en minder betrouwbare bevindingen op electrocardiografie (ECG) [1,2].
De universele definitie van MI gebruikt een stijging van cardiaal troponine boven het 99^e centiel van een normale referentiepopulatie als diagnostic criterium [3]. Een minderheid van de klinische laboratoria gebruikt momenteel deze drempelwaarde, als gevolg van de analytische onnauwkeurigheid van gangbare troponine-assays [4]. Hoge-sensitiviteit assays maken het mogelijk om troponineconcentraties in de meeste gezonde mensen te kwantificeren. Deze assays hebben mogelijk belangrijke verschillen tussen de sekses duidelijk gemaakt, namelijk dat het 99^e centiel (bovenste referentie limit) tweemaal zo hoog was in mannen dan in vrouwen [5,6].
Het is onbekend of het gebruik van een enkele diagnostische drempel met de gangbare assays geassocieerd is geweest met onderdiagnose van MI in vrouwen. Deze studie evalueerde het effect van het gebruik van seksespecifieke diagnostische drempelwaarden met een hoge-sensitiviteit assay voor cardiaal troponine I, op de incidentie van MI. 1126 achtereenvolgende patiënten met verdenking op ACS werden geïncludeerd, van wie 45% vrouwelijk waren.
 

Belangrijkste resultaten

• Mannen en vrouwen presenteerden in gelijke mate met pijn op de borst (82% vs. 86%, P=0.441) en lieten even vaak ST segment depressie en T wave inversie zien op ECGs. Vrouwe presenteerden minder vaak met ST segment elevatie (19% vs. 31%, P=0.024).
• Bij opname hadden vrouwen lagere serum troponineconcentraties dan mannen (29 ng/L (IQR: 17-102) vs. 69 ng/L (IQR: 22-480), P0.025), en lagere piek troponineconcentraties (50 ng/L (IQR: 24-2630) vs. 1230 ng/L (IQR: 82-14700), P<0.001).
• Ten opzichte van huidige troponine I assays (threshold 50 ng/L), warden meer vrouwen geklassificeerd als type I MI hebbend (22% vs. 11%) wanneer een hoge-sensitiviteit assay werd gebruikt met een seksespecifieke drempelwaarde (vrouwen: 16 ng/L). In mannen steeg de incidentie van diagnose van type I MI minder bij gebruik van een man-specifieke drempelwaarde (34 ng/L, 21% vs. 19%).
• Een kleine stijging in het aantal vrouwen met een diagnose type 2 MI werd gezien wanneer een hoge-sensitiviteit assay en seksespecifieke drempels werden gebruikt.
• Vrouwen gediagnosticeerd met MI warden anders gemanaget dan mannen met een MI diagnose, ze warden namelijk minder vaak doorverwezen naar een cardioloog (80% vs. 95%), ze ondergingen minder vaak coronaire angiografie (47% vs. 74%) of PCI (29% vs. 64%), en ze kregen minder vaak statinebehandeling voorgeschreven bij ontslag (60% vs. 85%).
• De event rate in vrouwen met troponineconcentraties tussen de seksespecifieke (16 ng/L) en de generieke (26 ng/L) drempelwaarde was zes keer zo hoog (23%) als in diegenen met concentraties van 16 ng/L of lager (4%) en vergelijkbaar aan diegenen met troponineconcentraties van 27-49 ng/L (25%).

Conclusie

Diagnose, behandeling en uitkomsten verschillen erg tussen mannen en vrouwen die presenteren met verdenking op ACS. Het gebruik van een hoge-sensitiviteit troponine-assay met een generieke drempelwaarde lijkt bij te dragen aan de onderdiagnose van MI in vrouwen, en verschillen in klinisch management.
Gebruikmaken van seksespecifieke drempelwaarden lijkt terecht meer vrouwen met een hoog risico op recidief MI of sterfte te identificeren dan een algemene drempelwaarden.
 
Vind dit artikel op BMJ
 

Referenties

1. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med 2007;167:2405–13.
2. Elsaesser A, Hamm CW. Acute coronary syndrome: the risk of being female. Circulation 2004;109:565–7.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2012;60:1581–98.
4. Collinson PO, van Dieijen-Visser MP, Pulkki K, et al. Evidence-based laboratory medicine: how
well do laboratories follow recommendations and guidelines? The Cardiac Marker Guideline Uptake in Europe (CARMAGUE) study. Clin Chem 2012;58:305–6.
5. Apple FS, Collinson PO. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012;58:54–61.
6. Apple FS, Ler R, Murakami MM. Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th percentile values from a common presumably healthy population. Clin Chem 2012;58:1574–81.