The diagnostic value of clinical symptoms in women and men presenting with chest pain at the emergency department, a prospective cohort study.

van der Meer MG, Backus BE, van der Graaf Y et al.
PLoS One. 2015 Jan 15;10(1):e0116431. doi: 10.1371/journal.pone.0116431
 

Achtergrond

Pijn op de borst staat op de tweede plaats van klachten waarmee patiënten presenteren op de spoedeisende hulp (SEH).Het kan een teken zijn van coronair arterielijden (CAD). Om de diagnose CAD te stellen wordt een combinatie van de symptomen, electrocardiografie (ECG) en troponinewaarden gebruikt. De diagnostische waarde van symptomen is met name belangrijk bij patiënten die geen ST-segment veranderingen en/of troponinestijging en –daling laten zien [1,2].
Er is groeiende aandacht voor verschillen tussen klinische presentatie van mannen en vrouwen met CAD. Eerdere studies deden vermoeden dat vrouwen een atypische klinische presentatie hebben ten opzichte van mannen, leidend tot misdiagnose en suboptimale behandeling [3-8]. De meeste studies vergeleken echter symptomen in mannen en vrouwen die al een diagnose CAD hadden. Het was nog onduidelijk welke klinische symptomen geassocieerd zijn met CAD in vrouwen en mannen met verdenking op CAD. Deze prospectieve multicenter studie (‘The prospective validation of the HEART score’ studie [9]) onderzocht daarom de voorspellende waarde van symptomen bij mannen en vrouwen (n=2331 patiënten, 43% vrouw) die de SEH bezoeken met pijn op de borst.
 

Belangrijkste resultaten

• 391 patiënten (111 vrouwen(11%), 278 mannen (21%)) kregen diagnose CAD binnen 6 weken na de eerste presentatie op de SED.
• Univariabele associaties tussen klinische symptomen en CAD waren grotendeels vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen. Aanwezigheid van ‘duizeligheid/syncope’ was geassocieerd met afwezigheid van CAD in mannen en vrouwen, zowel in univariabele als in multivariabele analyses.
• In een multivariabel model van klinische symptomen, waren de aanwezigheid van ‘pijn in de sternale regio’, ‘pijn begonnen tijdens inspanning’, ‘pijn die afnam op nitraten’ en ‘dezelfde pijn op de borst in de afgelopen weken’ positieve voorspellers voor CAD in mannen en vrouwen.
• ‘Drukkende pijn op de borst’ was alleen een positieve voorspeller voor CAD in vrouwen, alsmede ‘misselijkheid/braken’ en ‘diaphoresis’. ‘Palpitaties’ en ‘pulmonaire klachten’ hadden alleen in mannen negatieve voorspellende waarde.
• De gecombineerde diagnostische waarde van klinische symptomen voor de aanwezigheid van CAD, zoals uitgedrukt in area under curve (AUC), verschilde niet significant tussen vrouwen (0.74, 95%CI: 0.69-0.79) en mannen (0.71, 95%CI: 0.68-0.75).
• In een multivariabel model waaraan CV risicofactoren werden toegevoegd, bleken leeftijd en voorgeschiedenis van CVD positieve voorspellers in mannen en vrouwen. In vrouwen was ook een positieve familiegeschiedenis van CVD geassocieerd met CAD, en in mannen dyslipidaemie.
• De AUCs waren hoger in dit model, namelijk 0.79 (95%CI: 0.74-0.83) in vrouwen en 0.75 (95%CI: 0.72-0.78) in mannen. Het verschil tussen mannen en vrouwen was niet significant.

Conclusie

Deze prospectieve studie laat zien dat de diagnostische waarde van klinische symptomen en risicofactoren voor het voorspellen van CAD in patiënten met pijn op de borst goed is, en dat deze niet verschilt tussen mannen en vrouwen. Toevoegen van CV risicofactoren aan klinische symptomen verbeterde het voorspellend vermogen, tot 79% correcte diagnoses CAD in vrouwen en 75% in mannen.
 
Vind dit artikel online
 

References

1. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL (1998) The rational clinical examination. is this patient having a myocardial infarction? JAMA 280: 1256–1263. doi: 10.1001/jama.280.14.1256 PMID:9786377
2. Swap CJ, Nagurney JT (2005) Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 294: 2623–2629. doi: 10.1001/jama.294.20.2623 PMID: 16304077
3. Dey S, Flather MD, Devlin G, et al. (2009) Sex-related differences in the presentation,
treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: The global registry of acute coronary events. Heart 95: 20–26. doi: 10.1136/hrt.2007.138537 PMID: 18463200
4. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N (2002) Symptom presentation of acute myocardial infarction: Influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J 144: 1012–1017. doi: 10.1067/mhj.2002.125625 PMID: 12486425
5. Milner KA, Vaccarino V, Arnold AL, et al (2004) Gender and age differences in chief complaints of acute myocardial infarction (worcester heart attack study). Am J Cardiol 93: 606–608. doi: 10.1016/j.amjcard.2003.11.028 PMID: 14996588
6. Patel H, Rosengren A, Ekman I (2004) Symptoms in acute coronary syndromes: Does sex make a difference? Am Heart J 148: 27–33. doi: 10.1016/j.ahj.2004.03.005 PMID: 15215788
7. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, et al. (2007) Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: Myth vs reality. Arch Intern Med 167: 2405–2413. doi: 10.1001/archinte.167.22.2405 PMID: 18071161
8. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. (2013) A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 168: 2153–8. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.255 PMID: 23465250