Prasugrel Versus Clopidogrel in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction According to Timing of Percutaneous Coronary Intervention: A TRITON-TIMI 38 Subgroup Analysis (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38)
 

Udell JA, Braunwald E, Antman EM, et al.
JACC Cardiovasc Interv. 2014 Jun;7(6):604-12
 

Achtergrond

De voorkeursbehandeling voor patiënten die presenteren met ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI) is primaire percutane coronaire interventie (PCI). Wanneer mechanische reperfusie niet beschikbaar is, wordt fibrinolyse routinematig als alternatieve methode gebruikt. Wanneer patiënten later presenteren dan de aanbevolen tijdspanne voor primaire PCI of fibrinolyse (<12 uur vanaf start van de symptomen), maar wanneer zij symptomatisch blijven of met andere hoogrisico eigenschappen komen, kan secundaire PCI nodig zijn [1,2].
De TRITON-TIMI 38 studie toonde het voordeel aan van duale antiplaatjestherapie met prasugrel, ten opzichte van clopidogrel, in matig- tot hoogrisico acute coronairsyndroom (ACS) patiënten die geplande PCI ondergingen [3]. STEMI-patiënten leken specifiek voordeel te hebben [4].
Het voordeel van snellere, consistente en effectieve P2Y12 receptorblokkade bij STEMI-patiënten die worden gereperfuseerd via primaire PCI, in vergelijking met secundaire PCI, is onduidelijk. Deze vooraf gespecificeerde subgroepanalyse van de TRITON-TIMI 38 beoogde daarom om de effectiviteit en veiligheid van prasugrel ten opzichte van clopidogrel te bepalen, in het licht van het moment van PCI. Onder 3425 STEMI patiënten die PCI ondergingen, ontvingen 2340 (68%) primaire PCI en 1085 (32%) secundaire PCI.
 

Belangrijkste resultaten

• Bij patiënten die met primair PCI werden behandeld was de mediane tijd van start van de symptomen tot randomisatie voor STEMI 3.7 uur (IQR: 2.3-6.6), terwijl dit 47.3 uur (IQR: 25.7-86.2) was voor diegenen die secundaire PCI ontvingen (P<0.0001).
• Een trend richting een verschil in behandeleffect van 30 dagen prasugrel, ten opzichte van clopidogrel, werd gezien tussen primaire en secondaire PCI-behandelde patiënten ten aanzien van het primaire eindpunt (primair: HR: 0.81, 95%CI: 0.60-1.09 vs. secondair: HR: 0.51, 95%CI: 0.34-0.76, P(interactie): 0.06) en CV death, niet-fataal MI of urgente doelvat-revascularisatie (primair: HR: 0.91, 95%CI: 0.67-1.23 vs. secondair: HR: 0.53, 95%CI: 0.35-0.79, P(interaction): 0.03). Het verschil was met name het gevolg van een daling van het risico op MI bij secondaire PCI-gemanagedte patiënten.
• Na 15-maanden was de daling van primaire eindpunt-events minus periprocedurele MI consistent onder primaire en secundaire PCI-behandelde patiënten (primair: HR: 0.89, 95%CI: 0.69-1.13 vs. secundair: HR: 0.65, 95%CI: 0.46-0.93, P(interactie)=0.15). Consistente effecten van prasugrel onafhankelijk van PCI timing werden ook gezien voor andere belangrijke effectiviteitseinpunten, met uitzondering van MI.
• Er werd geen significant verschil gezien tussen behandelgroepen ten aanzien van niet-CABG-gerelateerde TIMI ernstige bloedingen. Het risico op TIMI ernstige bloedingen was echter lager met prasugrel vs clopidogrel bij secondaire PCI (HR: 0.39, 95%CI: 0.14-1.11) ten opzichte van primaire PCI (HR: 1.52, 95%CI: 0.87-2.65, P(interactie)=0.02).
• Een significante interactie tussen PCI timing en behandeling werd alleen gezien voor periprocedurele MI events, met een hoger risico bij primaire PCI dan bij secundaire PCI. Niet-procedurele MI was consequent minder frequent met prasugrel vs. clopidogrel in zowel primair als secondair PCI-behandelde patiënten.  

Conclusie

Deze secundaire analyse van TRITON-TIMI 38 laat zien dat het voordeel na 15 maanden van prasugrel ten opzichte van clopidogrel consistent is bij patiënten die met primaire of secundaire PCI worden behandeld. Wanneer op 30 dagen wordt gekeken, leek prasugrel minder voordeel te bieden bij primaire PCI, maar niet wanneer periprocedurele Mis werden uitgesloten van de analyse. Procedurele MIs kwamen minder voor bij primaire PCI patiënten, mogelijk omdat deze minder duidelijk te onderscheiden zijn van het index MI. Secundaire PCI patiënten weerspiegelen mogelijk een zeer selecte groep die op lange termijn voordeel heeft van meer potente antitrombotische therapie.
De effectiviteit van prasugrel ten opzichte van clopidogrel is consistent, onafhankelijk van de timing van PCI, met name in de preventie van niet-procedurele events.
 
Klik door naar dit artikel Pubmed
 

References

1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78–140.
2. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012;33:2569–619.
3. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clo- pidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–15.
4. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary inter- vention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:723–31.