Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial HemorrhageA Meta-analysis

 
Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I et al.,
JAMA. 2014;311(23):2414-2421
 

Achtergrond

Resultaten van studies die de rol van trombolytische therapie evalueren bij longembolie (PE) hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd [1-4]. Diverse studies of meta-analyses hadden niet voldoende power om de associatie tussen trombolytische therapie en sterfte te kunnen bepalen [2-4].
Er is een duidelijke noodzaak voor uitkomstendata van trombolytica in haemodynamisch stabiele patiënten met aanwijzingen voor recht ventriculaire (RV) dysfunctie (matig-risico PE). Een aantal recente studies onderzocht dit, maar vond geen definitieve uitkomsten, met name ten aanzien van sterfte [6-8]. Deze meta-analyse evalueerde alle gerandomiseerde studies van trombolytische behandeling in PE, met een focus op patiënten die presenteren met matig-risico PE. 16 RCTs voldeden aan de inclusiecriteria. 210 patiënten (9.93%) hadden laag-risico PE, 1499 (70.87%) hadden matig-risico PE en 31 (1.47%) prestenteerden met hoog-risico PE (385 (18.20%) konden niet geclassificeerd worden).
 

Belangrijkste resultaten

• Trombolytische therapie in PE was geassocieerd met lagere mortaliteit (OR: 0.53, 95%CI: 0.32-0.88, NNT: 59, 95%CI: 31-380). De sterfte rate was 2.17% in het trombolytische cohort en 3.89% in het antistollingscohort, bij een gemiddelde follow-up duur van 81.7 dagen.
• Thrombolytische therapie was geassocieerd met een groter risico op ernstige bloedingen dan antistollingstherapie (OR: 2.73, 95%CI: 1.91-3.91, NNH: 18, 95%CI: 13-27) (9.24% ernstige bloeding rate met trombolytica, vs. 3.42% met antistolling).
• Trombolytische therapie was geassocieerd met een hogere intracraniële haemorrhage (ICH) rate 1.46% vs. 0.19%, OR: 4.63, 95%CI: 1.78-12.04) en een lager risico op terugkerend PE (1.17% vs. 3.04%, OR: 0.40, 95%CI: 0.22-0.74).
• Een subgroupanalyse in patiënten ouder dan 65 jaar liet een significant hoger risico op ernstige bloedingen met trombolytische therapie (12.93% vs. 4.10%, OR: 3.10, 95%CI: 2.10-4.56), hetgeen niet werd gezien in jongere patiënten.
• In een analyse van trials die alleen patiënten includeerde die haemodynamisch stabiel waren (objectieve meting RV functie), was trombolyse geassocieerd met een lagere mortaliteit (1.39% vs. 2.92%, OR: 0.48, 95%CI: 0.25-0.92) dan anticoagulantia, en met een hogere frequentie van ernstige bloedingen (7.74% vs. 2.25%, OR: 3.19, 95%CI: 2.07-4.92).
• In een netto klinische voordeel analyse die mortaliteitvoordelen vergelijkt met ICH risico’s (gewogen als 0.75 van een mortaliteitevent), liet trombolytische behandeling een netto klinisch voordeel zien van 0.81% (95%CI: 0.65-1.01%). In patiënten met matig-risico PE was het netto klinisch voordeel 0.62% (95%CI: 0.57-0.67%).

Conclusie

Deze meta-analyse toont aan dat gebruik van trombolytica is geassocieerd met lagere sterfte door alle oorzaken bij PE in haemodynamisch stabiele patiënten met rechterventriculaire dysfunctie, wanneer vergeleken met antistolling. Dit klinische voordeel gaat gepaard met een hoger risico op ernstige bloedingen en ICH, met name in patiënten ouder dan 65 jaar. Risicostratificatiemodellen zijn nodig om individuen met een hoog risico op haemorrhagische complicaties bij trombolytische behandeling te identificeren.
 
Vind dit artikel online
 

Referenties

1. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet. 1993;341(8844):507-511.
2. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med. 2002;347(15):1143-1150.
3. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004;110(6):744-749.
4. Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: ameta-analysis. J AmColl Cardiol. 2002;40(9): 1660-1667.
5. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
6. Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM, et al. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at 3 months: multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Thromb Haemost. 2014;12(4):459-468.
7. SharifiM, Bay C, Skrocki L, et al; “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.
8. Fasullo S, Scalzo S, Maringhini G, et al. Six-month echocardiographic study in patients with submassive pulmonary embolism and right ventricle dysfunction: comparison of thrombolysis with heparin. Am J Med Sci. 2011;341(1):33-39.