Discharge Aspirin Dose and Clinical Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndromes Treated With Prasugrel Versus Clopidogrel: An Analysis From the TRITON-TIMI 38 Study (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38)

 
Kohli P, Udell JA, Murphy SA, et al.
J Am Coll Cardiol. 2014 Jan 28;63(3):225-32.
 

Achtergrond

Aspirine werd lang gebruikt voor secundaire preventie bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS), nadat was aangetoond dat het de incidentie van recidief infarct en niet-fatale beroerte deed verminderen, zonder een significante stijging van cerebrale bloedingen [1]. Aspirine bleek later ook effectief te zijn in het verminderen van het gehele spectrum van ACS, van ST-segment elevatie myocardinfarct (MI) tot onstabiele angina/niet-ST-segment elevatie MI (NSTEMI) [2-4]. De dosering varieerde in deze studies behoorlijk, waardoor de optimale dagelijkse dosis onduidelijk bleef.
De PLATO trial had een voordeel laten zien van de P2Y12 receptor antagonist ticagrelor, ten opzichte van de thienopyridine clopidogrel (beide in combinatie met aspirine) in het verminderen van terugkerende CV events [5]. Vervolganalyses suggereerden dat de schijnbaar verlaagde effectiviteit van ticagrelor in Noord Amerikaanse deelnemers gerelateerd was aan de verminderde effectiviteit van ticagrelor wanneer dit wordt gecombineerd met hoge doses aspirine, die vaker in Noord-Amerika worden voorgeschreven [6]. De FDA beveelt nu aan dat ticagrelor alleen moet worden gebruikt in combinatie met lage doseringen aspirine [7].
Prasugrel is ook een potente P2Y12 receptorantagonist. Deze studie beoogde te bepalen of de dosering van aspirine de vergelijking tussen prasugrel en aspirine beïnvloedt in de TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) trial [8]. TRITON-TIMI 38 was een dubbelblinde studie met ACS patiënten, inclusief hoogrisico onstabiele angina/NSTEMI en STEMI met geplande percutane coronaire interventie (PCI), gerandomiseerd naar ofwel prasugrel (60 mg oplaaddosis, dagelijks 10 mg) of clopidogrel (300 mg oplaaddosis, dagelijks 75 mg).
 

Belangrijkste resultaten

• Een hoge dosering (>150 mg) aspirine werd vaker gebruikt bij jongere patiënten, bij onstabiele angina/STEMI als index event, bij voormalig MI en bij diegenen bij wie een drug-eluting stent werd geplaatst tijdens PCI. 66% van de patiënten in Noord-Amerika kreeg een hoge dosering aspirine, ten opzichte van 28% in andere landen. Binnen ieder stratum van aspirinedosering waren de baseline karakteristieken grotendeels vergelijkbaar tussen prasugrel en clopidogrel.
• De sterkste onafhankelijke associatie met hoge dosering aspirine werd gezien voor geografische regio (OR: 5.19, 95%CI:4.72-5.70, P<0.001 voor Noord Amerika vs. andere landen). Andere onafhankelijke verbanden werden gezien met voormalig PCI (OR: 1.18, 95% CI: 1.03- 1.35, P<0.015), systolische bloeddruk (OR: 1.03 per 10-mm Hg stijging, 95% CI: 1.02- 1.05, P< 0.001), en gebruik van aspirine bij randomisatie (OR:1.37, 95% CI: 1.07- 1.76], P< 0.013).
• Aspirinedosering beïnvloedde het klinisch effect van prasugrel vs. clopidogrel niet ten aanzien van het primaire effectiviteiteindpunt van CVD, MI en beroerte (HR: 0.78, 95%CI: 0.64-0.95 voor aspirine <150 mg, en HR: 0.87, 95%CI: 0.69-1.10 voor aspirine >150 mg, P(interactie): 0.48), noch ten aanzien van het primaire veiligheidseindpunt van ernstige TIMI bloeding (HR: 1.47, 95%CI: 0.97-2.21 voor aspirine <150 mg; HR: 1.58, 95% CI: 0.92-2.69 voor aspirine >150 mg; P(interactie)=0.84).
• Prasugrel liet alleen superioriteit over clopidogrel zien voor het primaire effectiviteiteindpunt van CVD, MI en beroerte bij lage aspirinedosering. De puntschattingen zijn directioneel consistent met de resultaten van de hele TRITON-TIMI 38 trial.
  Op vergelijkbare wijze waren er, in beide aspirinegroepen, niet-significant minder primaire en secundaire eindpunt events en een hoger aantal bloedingen met prasugrel ten opzichte van clopidogrel.

 

Conclusie

Aspirinedosering bij ontslag uit het ziekenhuis leek het klinisch effect van prasugrel ten opzichte van clopidogrel niet te beïnvloeden bij patiënten met ACS. Prasugrel verminderde het samengestelde primaire eindpunt van CVD, MI en beroerte significant meer dan clopidogrel bij een lage dosering aspirine. Andere niet-significante verbeteringen werden ook gezien met prasugrel. Prasugrel gaf wel een hogere bloedingfrequentie dan clopidogrel, onafhankelijk van de aspirinedosering bij ontslag uit het ziekenhuis.
Geografische verschillen in aspirinedosering waren duidelijk, waarbij hoge doseringen veel vaker worden voorgeschreven in Noord-Amerika. Hoewel de ACC/AHA richtlijn voor ACS was herzien richting de aanbeveling van een lage in plaats van een hoge dosering aspirine bij ontslag, laat deze studie geen interactie zien tussen prasugrel en aspirinedosering.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;2:349–60.
2. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990;336:827–30.
3. Lewis HD Jr., Davis JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative
Study. N Engl J Med 1983;309:396–403.
4. Glasser SP, Cushman M, Prineas R, et al. Does differential prophylactic aspirin use contribute to racial and geographic disparities in stroke and coronary heart disease (CHD)? Prev Med 2008;47:161–6.
5. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361: 1045–57.
6. Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2011;124:544–54.
7. Services USDoHH. U.S. Food and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm. Accessed October 16, 2013.