Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis.

 
Wu HY, Huang JW, Lin HJ et al.,
BMJ. 2013 Oct 24;347:f6008. doi: 10.1136/bmj.f6008
 

Achtergrond

Diabetes komt veel voor en is een belangrijke oorzaak van sterfte en eindstadium nierziekte [1,2]. Remming van het renine-angiotensine systeem (RAAS) door middel van angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers en angiotensinereceptor blokkers (ARBs) is een veelgebruikte behandelstrategie bij hypertensie. Van ACE-remmers en ARBs wordt gedacht dat ze eenzelfde nierbeschermende werking hebben als andere bloeddrukverlagende middelen [3-5]. Richtlijnen geven daarom de voorkeur aan ACE-remmers of ARBs bij hypertensie in patiënten met diabetes, wanneer financiën geen rol spelen. Informatie ten aanzien van directe vergelijkingen van ACE-remmers met ARBs zijn schaars, en dus blijft een eventueel verschil in beschermende eigenschappen van deze middelen voor patiënten met diabetes onduidelijk. Ook is er geen consensus over de keuze van behandeling in geval van combinatietherapie.
Deze meta-analyse gebruikte Bayesiaanse netwerkanalyse om meerdere behandelingen met elkaar te kunnen vergelijken, een methode die direct en indirect bewijs combineert. Het effect van verschillende klassen van RAAS-remmers en andere antihypertensiva op overleving en belangrijke renale uitkomsten werd geëvalueerd bij patiënten met diabetes.
 

Belangrijkste resultaten

• Alleen behandeling met bètablokkers gaf een statistisch significante verschil in mortaliteit ten opzichte van placebo (OR: 7.13, 95% credible interval (CI): 1.37-41.39).
• Hoewel het beschermende effect van behandeling met een ACE-remmer plus calciumkanaalblokker niet significant verschilde van dat van placebo, had deze behandelcombinatie de hoogste waarschijnlijkheid (73.9%) om de beste behandelstrategie te zijn ten aanzien van sterfte. ACE-remmers plus diuretica had de hoogste waarschijnlijkheid (46.0%) om op de tweede plaats te eindigen en ACE remmers (24.5%) op de derde plaats. ARBs hadden de hoogste kans (35.3%) om op de zesde plaats in de ranglijst te staan. Betablokkers maakten de hoogste kans (69.4%) op de laatste plaats.
  Sensitiviteitsanalyses bevestigden de rangorde van behandelstrategieën.
• Er werd geen statistisch significant verschil gezien tussen de behandelingen ten aanzien van eindstadium nierziekte. ACE remmers lieten de hoogste waarschijnlijkheid zien om in de hoogste twee posities in de rangorde te eindigen (29.6% en 37.5%), op de voet gevolgd door ARBs (26.6% en 35.0%). ACE-remmers plus diuretica maakte het meeste kans op de laatste plaats in de lijst (41.9%).
• ACE remmers gaven een lagere kans op tweemaal verhoogde serum creatinineniveaus in vergelijking tot placebo (OR: 0.58, 95%CI: 0.32-0.90), en bètablokkers (OR: 0.12, 95%CI: 0.02-0.74). Vergelijkingen tussen andere behandelstrategieën gaven geen significante verschillen. ACE remmers waren het meest waarschijnlijk de beste behandeloptie (79.5%), gevolgd door ARBs (63.7% voor de tweede plaats).
• Bij vergelijking van de methodes overlapten de betrouwbaarheidsintervallen van traditionele gepaarde meta-analyse grotendeels met de geloofwaardigheidsintervallen van bayesiaanse netwerkanalyse, ondanks dat de puntschattingen hier en daar iets verschilden.

 

Conclusie

In deze netwerkmeta-analyse om de effectiviteit van verschillende antihypertensieve behandelstrategieën te beoordelen ten aanzien van overleving en belangrijke nieruitkomsten, kon alleen behandeling met ACE-remmers verdubbeling van serumcreatinineniveaus voorkomen, in vergelijking met placebo. Bètablokkers  waren significant inferieur voor sterfte door alle oorzaken.
Hoewel geen statistisch significant voordeel werd gezien van ACE remmers ten opzichte van ARBs, hadden ACE remmers consistent een hogere waarschijnlijkheid om op de hoogste plaats in de rangorde van alle behandelstrategieën te eindigen. Het beschermende effect van ACE remmer plus calciumkanaalblokker ten opzichte van placebo maakte de hoogste kans om de beste behandelstrategie te zijn om sterfte te voorkomen.
Deze analyses laten de nierbeschermende effecten en superioriteit van ACE remmers zien bij patiënten met diabetes, en de schadelijke effecten van bètablokkers. De beschikbare gegevens geven geen aanwijzingen voor een betere bescherming met ARBs ten opzichte van ACE remmers.

Klik door naar dit artikel op Pubmed

Referenties

1 Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S11-66.
2 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154.
3 Sarafidis PA, Stafylas PC, Kanaki AI, Lasaridis AN. Effects of renin-angiotensin system blockers on renal outcomes and all-cause mortality in patients with diabetic nephropathy:an updated meta-analysis. Am J Hypertens 2008;21:922-9.
4 Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD006257.
5 Strippoli GF, Craig M, Schena FP, Craig JC. Antihypertensive agents for primary prevention of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2005;16:3081-91.