Novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: results of the European Heart Rhythm Association survey.

Lip GY, Bongiorni MG, Dobreanu D et al.; conducted by the Scientific Initiative Committee, European Heart Rhythm Association
Europace. 2013 Oct;15(10):1526-32. doi: 10.1093/europace/eut292
 

Achtergrond

De ge-update  2012 ESC richtlijn [1] over atriumfibrilleren (AF) en alle andere richtlijnen richting zich op het gebruik van effectieve preventie van beroertes, door orale antistollingstherapie, ofwel met goedgecontroleerde aangepaste dosis vitamine K-antagonisten (VKAs), ofwel met de nieuwe orale anticoagulantia (NOACs).
De meeste richtlijnen bevelen nu het gebruik van NOACs boven VKAs aan, gezien de grotere effectiviteit, veiligheid en het gebruiksgemak van NOACs [2,3]. Antiplaatjestherapie heeft een beperkte effectiviteit voor de preventie van beroerte, en het risico op bloedingen verschilt niet tussen aspirine en warfarine [4-6]. De ESC richtlijn beveelt daarom antiplaatjestherapie alleen aan als patiënten elke vorm van antistolling weigeren.
Drie NOAC middelen zijn nu goedgekeurd in Europa, te weten de directe thrombineremmer dabigatran en de orale Factor Xa remmers rivaroxaban en apixaban. De European Heart Rhythm Association (EHRA) heeft recent een uitgebreide praktische richtlijn uitgebracht over het management van AF patiënten die NOACs gebruiken [7].
Deze publicatie betreft een electrofysiologie (EP) wire survey om het Europees klinisch handelen in kaart te brengen in relatie tot het gebruik van orale antistollingsmiddelen voor de preventie van beroerte bij AF, met een specifieke focus op het gebruik van NOACs als onderhoudstherapie.
 

Belangrijkste resultaten

• CHA2DS2-VASc werd het vaakst (93.2%) gebruikt om het beroerterisico te voorspellen in de dagelijkse klinische praktijk, en CHADS werd maar in 6.6% van de centra toegepast.
  Om het bloedingsrisico in te schatten werd de HAS-BLED score het meest gebruikt (86.4%), en HEMORR₂HAGES in 2.3%  van de deelnemende centra, ‘klinische inschatting’ werd toegepast in 6.8% en 4.6%  rapporteerde dat ‘geen bloedingsrisico-inschatting werd gemaakt’.
• NOACs waren beschikbaar voor de meeste respondenten (90.6% voor dabigatran, 76.1% voor rivaroxaban en 40.6% voor apixaban). Niemand antwoordde dat ze niet genoeg over NOACs wisten.
• Het merendeel van de centra rapporteerde meest VKAs te geven aan patiënten die cardioversie, AF ablatie of pacemaker implantatie ondergingen.
• AF patiënten die zich presenteerden met acuut coronair syndroom bleken volgens de meeste centra VKAs (43.8%), aspirine (30%) of aspirine-clopidogrel (26.7%) te ontvangen voor opname. Wanneer patiënten zich presenteerden met acute beroerte, kreeg ~40% voor ziekenhuisopname VKAs en 7.1% NOACs.
• Bij AF patiënten op VKA, werd antistolling doorgaans (36.4%) gemonitord door de huisarts, in 34.1% van de gevallen door de cardioloog, bij 31.6% door een gespecialiseerde antistollingskliniek, en zelf-gemonitord in 2.27%. In 4.6% van de gevallen waren er geen specifieke services beschikbaar voor het monitoren van antistolling.
• 62.5% van de gevraagde centra had geen specifiek protocol voor crisisbloedingen of een nood-operatie bij patiënten op NOACs. 84.3% had toegang tot gebruik van prothrombine complex concentraten (PCCs) om met crisisbloedingen of operaties om te gaan bij patiënten op NOACs, 59.3% kon recombinante Factor VIIa gebruiken, 25% Factor VIII remmer bypassing activiteit , 90.6% haemodialyse en 40.6% koolstof filtratie. 6.3% had geen toegang tot enige van deze interventies, dus zou patiënten moeten doorverwijzen.

 

Conclusie

Grote verschillen in het gebruik van NOACs voor de preventie van beroerte bij AF tussen verschillende centra werden duidelijk in deze EP Wire Survey. Terwijl sommige aspecten van de ESC richtlijnen over het gebruik van NOACs bij beroertepreventie in AF worden overwogen in de centra die antwoord gaven op deze survey, blijft VKA gebruik tot op heden dominant voor diverse klinische scenario’s. De noodzaak voor betere navolging van de richtlijnen is evident, aangezien management volgens de richtlijnen betere uitkomsten oplevert.
 

References

1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: developed with the special contribution of the European Heart RhythmAssociation. Europace 2012;14:1385–413.
2. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GY. Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a ‘real world’ atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012;107:584–9.
3. Pisters R, Nieuwlaat R, Lane DA, et al. Potential net clinical benefit of population-wide implementation of apixaban and dabigatran among European patients with atrial fibrillation. A modelling analysis from the Euro Heart survey. Thromb Haemost 2013;109:328–36.
4. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a ‘real world’ nationwide cohort study.
Thromb Haemost 2011;106:739–49.
5. Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol 2011;8:602–6.
6. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study. Eur Heart J 2012;33:1500–10.
7. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625–51.
 

Find this article on Pubmed