High-Dose Statin Therapy in Patients with Stable Coronary Artery Disease: Treating the Right Patients Based on Individualized Prediction of Treatment Effect

Dorresteijn JA, Boekholdt SM, Van der Graaf Y, et al.
Circulation May 14, 2013, doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.112.000712
 

Achtergrond

Intensieve lipidenverlaging resulteert in reductie van vasculaire events bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD) [1-6]. Terughoudendheid kan bestaan ​​over een hoge dosis statinetherapie voor alle patiënten met stabiel CAD, veroorzaakt door zorgen over bijwerkingen, kosten en de noodzaak van een strictere follow-up. Patiënten die het meest baat hebben bij een hoge dosis statinetherapie zouden moeten worden geïdentificeerd. Momenteel adviseren richtlijnen dosistitratie bij patiënten met een  LDL-cholesterol boven streefwaarde [7,8]. Uit meta-analyses blijkt echter dat de vermindering van vasculaire events door statinebehandeling onafhankelijk is van LDL-C voor behandeling [6]; de absolute CV risicoreductie door een hoge dosis statinetherapie is alleen evenredig met het absolute basline risico.
Het doel van deze studie was het ontwikkelen en valideren van een model op basis van meerdere klinische patiëntkenmerken voor de predictie van het behandelingseffect van hoge dosis versus gebruikelijke dosis statine bij patiënten met stabiel CAD. Gegevens uit de Treating to New Targets (TNT, n = 10.001) studie en de Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL, n = 8888) studie werden geanalyseerd [1,2]. Het netto voordeel van strategieën om hoog-risico patiënten met stabiel CAD voor een hoge dosis statinetherapie te selecteren werd vergeleken.
 

Belangrijkste resultaten

• Gebaseerd op gegevens van de TNT  werd een Cox proportional hazards model ontwikkeld bestaande uit 13 eenvoudig te meten klinische voorspellers: leeftijd, geslacht, roken, diabetes mellitus, totaal cholesterol, HDL-C, systolische bloeddruk, myocardinfarct, coronaire bypass operatie, congestief hartfalen of abdominale aorta-aneurysma, glomerulaire filtratiesnelheid, en behandelstatus (dwz atorvastatine 80 mg of 10 mg).
• De model C-statistic was 0,67 (95%-BI 0,65-0,68) in de afgeleide steekproef (TNT) en 0.63 (95% BI 0,62-0,65) in de validatie steekproef (IDEAL). De kalibratieplots van 5-jaar voorspelde versus waargenomen event-vrije overleving (dwz 1-risico) in de afgeleide en validatie steekproef tonen dat modelkalibratie uitstekend was. De p-waarden van de Gronnesby en Borgan testen waren 0,65 in de afgeleide steekproef en 0,30 in de validatie steekproef, hetgeen een bevredigende goodness-of-fit bevestigt.
• De mediane absolute reductie van 5-jaar risicoreductie van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen (MCVE) was 2.2% [IQR 1,6-3,1%, 5-jaar number needed to treat, NNT 45]. 41,9% van de patiënten had echter  <2% voorspeld behandelingseffect (5-jaar NNT> 50) en 46,4% van de patiënten had 2-4% voorspeld behandelingseffect (5-jaar NNT tussen 25 en 50). In totaal 11,7% van de patiënten had > 4% van de voorspelde afname van het absolute 5-jaars MCVE risico (5-jaar NNT <25).
• Als de behandeling van patiënten met <6% 5-jaars MCVE risico met atorvastatine 80 mg in plaats van de gebruikelijke dosis statine aanvaardbaar is, is de strategie die leidt tot het optimale netto voordeel om gewoon iedereen atorvastatine 80 mg voor te schrijven. Het mediane behandelingseffect is dan 2,0% reductie van het absolute MCVE risico (effectieve NNT = 49). Als een grens tussen ~ 6% en ~ 23% wordt beschouwd als passend, kan een meer selectieve predictie-gebaseerde behandeling het aantal behandelingen en de gemiddelde NNT verminderen.

Conclusie

Het incrementele behandelingseffect van een hoge dosis statinetherapie boven een gebruikelijke dosis statinetherapie bij individuele CAD-patiënten kan worden geschat door een predictiemodel, met daarin 13 eenvoudig te meten klinische voorspellers die gemakkelijk beschikbaar zijn in de klinische praktijk. Het voorspelde behandelingseffect kan worden gebruikt om beslissingen over de behandeling in de klinische praktijk te begeleiden, wat het netto voordeel van behandeling kan verbeteren.
 

Referenties

1. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.
2. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294:2437-2445.
3. Armitage J, Bowman L, Wallendszus K, et al. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet. 2010;376:1658-1669.
4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
5. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004;292:1307-1316.
6. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-1681.
7. Smith SC, Jr., Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2006;113:2363-2372.
8. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) * Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012;33:1635-1701.
 

Klik voor de online versie van dit artikel