Left Ventricular Systolic Dysfunction, Heart Failure and the Risk of Stroke and Systemic Embolism in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial.

McMurray JJ, Ezekowitz JA, Lewis BS, et al.
Circ Heart Fail. 2013 Apr 10 [Epub]
 

Achtergrond

Een van de meest gebruikte tools om het risico op stroke in te schatten bij patiënten met atriumfibrilleren is de the Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (dubbel) [CHADS2] score [1]. Hoewel CHADS2 en andere scores ‘hartfalen’ of ‘congestief hartfalen’ bevatten, is het onduidelijk hoe hartfalen moet worden gedefinieerd en of het een onafhankelijke risicofactor voor trombo-embolie is [2-7]. Een retrospectieve analyse van de Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation trial (ARISTOTLE) studie werd uitgevoerd om de relatie tussen ventriculaire functie, klinisch hartfalen en het risico op een beroerte of systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren verder te onderzoeken [8,9]. Het effect van apixaban in vergelijking met warfarine naar linkerventrikelfunctie en hartfalenstatus werd eveneens onderzocht.
Het risico van een aantal uitkomsten, inclusief de samenstelling van SSE of sterfte (om rekening te houden met concurrerende risico's) en de samenstelling van een beroerte of systemische embolie (SSE), ernstige bloedingen of sterfte (‘netto klinisch voordeel’) werden berekend in 3 groepen patiënten : 1) geen HF / geen LVSD (n = 8728) 2) HF / geen LVSD (n = 3207) en 3) LVSD met / zonder symptomatisch hartfalen (n = 2736).
 

Belangrijkste resultaten

• Het optreden van beide uitkomsten was het hoogst bij patiënten met LVSD (SSE of sterfte 8,06; SSE, ernstige bloedingen of sterfte 10,46 per 100 patiëntjaren), gemiddeld voor HF maar behouden LV systolische functie (5,32, 7,24) en het laagst bij patiënten zonder HF of LVSD (1,54; 5,27); elke vergelijking p <0,0001.
• Elke uitkomst was minder frequent bij patiënten die behandeld werden met apixaban: in de hele ARISTOTELES populatie was de apixaban / warfarine hazard ratio voor SSE of overlijden 0,89 (95% CI 0.81,0.98) p = 0,02; voor SSE, grote bloedingen of sterfte was deze 0,85 (0.78,0.92) p <0,001.
• In vergelijking met warfarine had apixaban geen effect op hartfalen hospitalisatie.
• Er was geen heterogeniteit van het behandelingseffect over de 3 groepen.

 

Conclusie

Ontstolde patiënten met atriumfibrilleren en LVSD en die met atriumfibrilleren en HF-PEF hadden een numeriek hoger gecorrigeerd risico op SSE dan patiënten zonder LVSD of HF, hoewel het verschil tussen de groepen niet significant was. Ook was er geen relatie tussen het risico op SSE en EF als een continue maat. Apixaban was superieur aan warfarine met betrekking tot zowel de effectiviteit als de veiligheidsuitkomsten in alle patiëntengroepen, met het grootste absolute voordeel in de hoogste- risico patiënten met LVSD.
 

Referenties

1. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31: 2369-429.
2. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology. 2007; 69: 546-54.
3. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke. 2008;39: 1901-10.
4. Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med. 2010; 123: 484-8.
5. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33: 1500-10.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011; 342: d124.
7. No authors listed. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med. 1992; 116: 6-12.
8. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al; ARISTOTLE Investigators. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J. 2010; 159: 331-9.
9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 981-92.

 
Klik door naar de online versie van dit artikel