Review: Preventie en behandeling van hyperfosfatemie bij chronische nierschade

Inleiding

Chronische nierschade (CNS) - in het Engels ‘Chronic Kidney Disease’ (CKD) - is wereldwijd een veelvoorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Een belangrijke bijdrage aan deze ziektelast wordt veroorzaakt door de geassocieerde mineraal- en botziekten (MBD). In de pathogenese van CKD-MBD speelt hyperfosfatemie een centrale rol. Fosfaatretentie is een onvermijdbaar gevolg van een graduele afname van de renale fosfaatklaring, die reeds in een vroeg stadium van CNS kan beginnen.1 Twee belangrijke mediatoren in de fosfaathomeostase werken het ontstaan van hyperfosfatemie bij CNS tegen:

• het parathormoon, (PTH);2 en
• de fibroblast groeifactor-23 (FGF-23).3

De (patho-)fysiologische interacties tussen fosfaat, FGF-23 en PTH en hun bijdrage aan CKD-MBD hebben de laatste jaren een grote onderzoeksinteresse gekregen. Tijdens de vroege stadia van CNS leidt fosfaatretentie al tot een gestimuleerde secretie van FGF-23 en PTH, hetgeen de renale resorptie van fosfaat remt en de fosfaatuitscheiding bevordert. FGF-23 remt bovendien de vorming van 1,25 dihydroxyvitamine D (1,25D), wat de intestinale fosfaatresorptie onderdrukt (figuur 1). Terwijl FGF- 23 bij een normale nierfunctie de secretie van PTH onderdrukt,4,5
ontstaat bij progressief nierfunctieverlies resistentie tegen dit effect van FGF-23, waardoor hyperparathyreoïdie ontstaat. De homeostatische mechanismen schieten bij nierfalen steeds meer tekort waardoor de spiegels van fosfaat, PTH en FGF-23 verder stijgen. Hoewel de adaptieve respons bij vroege CNS de fosfaatspiegel onder controle houdt, resulteert dit effect in een abnormaal lage 1,25 Dconcentratie en verhoogde PTH-6-8 en FGF-23-spiegels.9,10 In combinatie met een afgenomen calciumuitscheiding in de urine dragen deze afwijkingen afzonderlijk en gezamenlijk bij aan het ontstaan van renale botziekten, vasculaire calcificaties en cardiovasculaire ziekten CVD).1,11,12 De vasculaire calcificaties treden bij CNS-patiënten op in de arteriële intima en media van de grote vaten, de hartkleppen en in de kleine vaten in de vorm van uremische arteriolopathie.13 Om CKD-MBD te voorkomen of te vertragen is vroege identificatie van mineraalafwijkingen bij patiënten met CNS een belangrijk onderdeel van het beleid. In de dagelijkse praktijk krijgt fosfaatcontrole meestal pas aandacht op het moment dat sprake is van een manifeste persisterende hyperfosfatemie (>1.5 mmol/l). Een eerdere behandeling van CKD-MBD omvat een beperking van fosfaatinname in het dieet, behandeling met fosfaatbinders en cholecalciferol. Het leggen van een focus op fosfaatverlaging is nuttig omdat het de stijging van de PTH en FGF-23 in de hand kan houden.
Dit review gaat verder met de praktische zaken rond de behandeling van fosfaatretentie en hyperfosfatemie bij CNS-patiënten. De focus ligt op de vraag op welk moment en op welke wijze de fosfaatcontrole geoptimaliseerd kan worden. Dit beleid is uiteindelijk bedoeld om de klinische uitkomsten van patiënten met CKD-MBD te verbeteren

Download Nephrology up-date 6.pdf