Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomized trials.

Makani H, Bangalore S, Desouza KA, Shah A, Messerli FH
BMJ 2013 Jan 28;346:f360. doi: 10.1136/bmj.f360

Achtergrond

Een experimenteel model toonde een synergistisch effect tussen angiotensin converting enzyme (ACE)-remmers en angiotensine receptor blokkers (ARB's). Deze waarneming vormde de basis van het concept van dubbele blokkade van het renine-angiotensine-systeem (RAS). Hoewel harde bewijzen over de veiligheid en werkzaamheid van dubbele RAS blokkade ontbraken, wordt deze therapie genoemd in een aantal richtlijnen [1-3].

Dubbele therapie wordt vaak gebruikt bij patiënten met hypertensie en / of met diabetes of proteïnurie en - in mindere mate - in die met refractair hartfalen. In de VS zijn meer dan 200.000 patiënten die momenteel behandeld worden met dubbele RAS blokkade, meestal de combinatie van een ARB en ACE-remmer (70%) [4,5]. De werkzaamheid en veiligheid van dubbele blokkade op de lange termijn is echter niet goed gedefinieerd.

Een systematische review en meta-analyse van totaal 33 RCT's (n = 68.405, gemiddelde leeftijd 61 jaar, 71% mannen + gemiddelde duur van 52 weken) vergeleek de lange termijn effectiviteit en bijwerkingen van dubbele RAS blokkade (twee uit de groep van ACE-remmers, ARB , of aliskiren) met monotherapie.

Belangrijkste resultaten

In vergelijking met monotherapie was gecombineerde RAS blokkade:

• niet geassocieerd met een significant voordeel voor sterfte door alle oorzaken (relatief risico 0,97, 95% CI 0.89 - +1,06) en cardiovasculaire mortaliteit (0,96, 0.88 tot 1,05).
• geassocieerd met een 18% reductie in ziekenhuisopnames voor hartfalen (0,82, 0,74-0,92).
• geassocieerd met een 55% verhoogd risico van hyperkaliëmie (P <0,001), een 66% toename van het risico op hypotensie (P <0,001), een 41% toename van het risico van nierfalen (P = 0,01), en een 27% toename van het risico van terugtrekken uit de studie als gevolg van bijwerkingen (P <0,001).

Conclusie

De risico/batenverhouding pleit tegen het gebruik van dubbele blokkade van het renine-angiotensine systeem in plaats van monotherapie. Hoewel dubbele therapie schijnbaar een gunstig effect kan hebben op bepaalde surrogaat eindpunten, werd de sterfte niet verminderd en was er een verhoogd risico op bijwerkingen, zoals hyperkaliëmie, hypotensie en nierfalen in vergelijking met monotherapie.

 

Vergelijking van dubbele RAS blokkade met monotherapie voor sterfte door alle oorzaken. Foutbalken vertegenwoordigen 95% betrouwbaarheidsintervallen en de maat van de datamarkers geven steekproefgrootten van cohorten weer. ACEi = angiotensin converting enzyme inhibitor;; ARB = angiotensine receptor blokker; DRI = directe renine-remmer, MH = Mantel-Haenszel

Referenties

1. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:1977-2016.
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;14:803-69.
3. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11-63.
4. Banerjee S, Kaye S. The role of targeted therapy in ovarian cancer. Eur J Cancer 2011;47(Suppl 3):S116-30.
5. Messerli FH, Staessen JA, Zannad F. Of fads, fashion, surrogate endpoints and dual RAS blockade. Eur Heart J 2010;31:2205-8.