Outcome of patients with aortic stenosis, small valve area, and low-flow, low-gradient despite preserved left ventricular ejection fraction

J Am Coll Cardiol 2012 Oct 2;60(14):1259-67. doi: 10.1016/j.jacc.2011.12.054. Epub 2012 May 30.

Achtergrond

Alleen patiënten met ernstige aortastenose (AS) geassocieerd met symptomen en / of linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) <50% of die een coronaire bypassoperatie of andere hartchirurgieondergaan, hebben een klasse- I indicatie voor aortaklepvervanging (AVR), volgens ACC / AHA en ESC-richtlijnen voor de behandeling van patiënten met valvulaire hart-en vaatziekten [1,2].

Bij patiënten met behouden LVEF is er echter vaak een discrepantie tussen de aortic valve area (AVA) (in de ernstige range) en de gradiënt (in de matige range). Dit roept onzekerheid op met betrekking tot de werkelijke ernst van de stenose en daarmee de potentiële indicatie van AVR als de patiënt symptomatisch is.
Het doel van deze case-match studie was het vergelijken van de uitkomst van patiënten met een paradoxale lage-flow, lage-gradiënt, a priori ernstige aortastenose (PLG-SAS-groep) met die van patiënten met een ernstige AS en consistente hoge gradiënt ernstige aorta stenose (HG-SAS groep) en met die van patiënten met een matige aortastenose (MAS groep). In een prospectief cohort van AS patiënten met een LVEF ≥ 50% werden 187 patiënten geïdentificeerd in de PLG-SAS-groep. Deze patiënten werden retrospectief gematched: 1) volgens de gradiënt, met 187 patiënten met MAS en 2) volgens de AVA, met 187 patiënten met HG-SAS.

Belangrijkste resultaten

• Patiënten met PLG-SAS hadden een verminderde totale overleving (1-jaar: 89 ± 2%, 5 jaar: 64 ± 4%) en cardiovasculaire overleving (1-jaar: 91 ± 2%, 5 jaar: 74 ± 4% ) in vergelijking met patiënten met een HG-SAS (overall: 1 jaar: 96 ± 1%; 5-jarige: 82 ± 3%; cardiovasculair: 1-jaar: 97 ± 1%; 5-jaar: 85 ± 3%) of MAS (overall: 1 jaar: 96 ± 1%; 5-jarige: 81 ± 3%; cardiovasculair: 1-jaar: 98 ± 1%, 5-jaar: 91 ± 2%).
• Na correctie voor andere risicofactoren hadden patiënten met PLG-SAS een 1,71-voudige toename in totale mortaliteit en een 2,09-voudige toename in cardiovasculaire mortaliteit vergeleken met de twee andere groepen.
• Aortaklepvervanging was geassocieerd met significant betere overlevingskansen in de HG-SAS-groep (hazard ratio: 0,18, p = 0,001) en in de PLG-SAS-groep (hazard ratio: 0,50; p = 0,04), maar niet in de MAS-groep.

Conclusie

De prognose van PLG-SAS patiënten was slechter dan die met een hoge-gradiënt ernstige AS en mensen met een matige AS; de uitkomst van patiënten met PLG-SAS werd verbeterd door chirurgische behandeling. Het vinden van een lage gradiënt mag de aanwezigheid van een ernstige stenose bij een patiënt met een kleine AVA en behouden LVEF niet uitsluiten. Een meer uitgebreide Doppler-echocardiografische evaluatie en andere diagnostische tests moeten worden gebruikt ter bevestiging van de ernst van de stenose en de therapeutische behandeling sturen.

Kaplan-Meier analysis of overall survival 


Kaplan-Meier analysis of cardiovascular survival

 

 

The numbers at the bottom of the graph represent the number of patients at risk at each follow-up year. The p value between brackets is the p value adjusted for other risk factors (stratified Cox proportional hazard model). *Statistically significant difference (p < 0.05) from moderate aortic stenosis (MAS). HG-SAS group = patients with high-gradient severe aortic stenosis; MAS group = patients with moderate aortic stenosis; PLG-SAS group = patients with paradoxical low-flow, low-gradient, a priori severe aortic stenosis.

Referenties

1. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1–148.
2. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–68.

Abstract

Objectives:
The aim of this case match study was to compare the outcome of patients with paradoxical low-flow (left ventricular ejection fraction [LVEF] ≥50% but stroke volume index <35 ml/m(2)), low-gradient (mean gradient [MG] <40 mm Hg), a priori severe (aortic valve area [AVA] ≤1.0 cm(2)) aortic stenosis (AS) (PLG-SAS group) with that of patients with a severe AS (AVA ≤1.0 cm(2)) and consistent high-gradient (MG ≥40 mm Hg) (HG-SAS group) and with that of patients with a moderate AS (AVA >1.0 cm(2) and MG <40 mm Hg) (MAS group).

Background:
In patients with preserved LVEF, a discordance between the AVA (in the severe range) and the gradient (in the moderate range) raises uncertainty with regard to the actual severity of the stenosis and thus the therapeutic management of the patient.

Methods:
In a prospective cohort of AS patients with LVEF ≥50%, we identified 187 patients in the PLG-SAS group. These patients were retrospectively matched: 1) according to the gradient, with 187 patients with MAS; and 2) according to the AVA, with 187 patients with HG-SAS.

Results:
Patients with PLG-SAS had reduced overall survival (1-year: 89 ± 2%; 5-year: 64 ± 4%) compared with patients with HG-SAS (1-year: 96 ± 1%; 5-year: 82 ± 3%) or MAS (1-year: 96 ± 1%; 5-year: 81 ± 3%). After adjustment for other risk factors, patients with PLG-SAS had a 1.71-fold increase in overall mortality and a 2.09-fold increase in cardiovascular mortality compared with the 2 other groups. Aortic valve replacement was significantly associated with improved survival in the HG-SAS group (hazard ratio: 0.18; p = 0.001) and in the PLG-SAS group (hazard ratio: 0.50; p = 0.04) but not in the MAS group.

Conclusions:
Prognosis of patients with paradoxical low-flow, low-gradient severe AS was definitely worse than those with high-gradient severe AS or those with moderate AS. The finding of a low gradient cannot exclude the presence of a severe stenosis in a patient with a small AVA and preserved LVEF and should mandatorily prompt further investigation.