Associations between aldosterone antagonist therapy and risks of mortality and readmission among patients with heart failure and reduced ejection fraction.

Hernandez AF, Mi X, Hammill BG, et al.
JAMA. 2012;308:2097-107. doi: 10.1001/jama.2012.14795.

Achtergrond

Veel therapieën zijn onderzocht voor het verminderen van de mortaliteit bij patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie [1]. De aldosteron antagonisten spironolacton en eplerenon zijn zeer effectief. Hoewel hun effectiviteit bewezen is [2,3], is het gebruik van aldosteron-antagonisten nog steeds lager dan verwacht [1,4,5], wat misschien is te wijten aan de onzekerheid over de effectiviteit / veiligheid in de klinische praktijk. Het Comparative Effectiveness of Therapies for Heart Failure (COMPARE- HF)  programma maakte gebruik van een nationaal klinische registry gekoppeld aan Medicare claims gegevens om de klinische effectiviteit  te onderzoeken van therapieën zoals aldosteron antagonisten en associaties met lange termijn uitkomsten van oudere patiënten ontslagen na een ziekenhuisopname voor hartfalen [6].

Belangrijkste resultaten

• Sterfte door alle oorzaken (49,9% versus 51,2%, p = 0,62) en cardiovasculaire heropname (63,8% versus 63,9%, p = 0,65) waren vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen na 3 jaar.
• De cumulatieve incidentie van de eerste heropname voor hartfalen overname was significant lager in de behandelde groep (38,7% versus 44,9%, P <.001).
• Heropnames voor hyperkaliëmie na 30 dagen (2,9% vs 1,2%, P <.001) en 1 jaar (8,9% versus 6,3%, p = .002) waren hoger in de behandelde groep, maar hyperkaliëmie was zelden de primaire diagnose voor deze heropnames, en de absolute stijging van hyperkaliëmie als een primaire diagnose was klein.
• Na inverse weging voor de waarschijnlijkheid van de behandeling waren er geen significante verschillen in het risico op sterfte door alle oorzaken of cardiovasculaire heropname. Het risico op heropname voor hartfalen was echter significant lager in de behandelde groep.
• Heropname geassocieerd met hyperkaliëmie was hoger met aldosteron-antagonist therapie binnen 30 dagen na ontslag (2,54, 95% CI, 1,51-4.29, P <.001) en binnen 1 jaar na ontslag (1,50, 95% CI, 1.23-1.84; P <.001).

Conclusie

Start van aldosteron-antagonist therapie bij ontslag uit het ziekenhuis was niet onafhankelijk geassocieerd met verbeterde mortaliteit of cardiovasculaire heropname, maar was geassocieerd met een bescheiden vermindering van het risico van hospitalisatie voor hartfalen. Er was een significante toename in het risico op heropname voor hyperkaliëmie en elke andere diagnose vroeg na ontslag uit het ziekenhuis. De klinische effectiviteit van aldosteron-antagonisten in een brede populatie van patiënten met hartfalen moet verder worden onderzocht; strategieën om de verschillen tussen de bevindingen van klinische werkzaamheid en klinische effectiviteit te overwinnen moeten worden gevonden.

Redactioneel commentaar [7]

"De auteurs erkennen de beperkingen van een gerandomiseerd cohort en merken op dat de onderzochte populatie ouder en zieker was dan cohorten bestudeerd in gerandomiseerde studies bij patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie. Zoals bij alle observationele studies konden niet alle potentieel verstorende variabelen worden verklaard en belangrijke verschillen tussen de behandelingsgroepen bleven bestaan. Aldosteron-antagonisten zijn effectieve geneesmiddelen bij hartfalen met verminderde ejectiefractie, maar moeten zorgvuldig en selectief worden gebruikt. "

Download grafieken als PPT

Download hernandez jama 2012 cvg.pptx

Referenties

1. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. ACCF/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
2. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASISHF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11-21.
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al; Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-717.
4. Albert NM, Yancy CW, Liang L, et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. 2009;302(15):1658-1665.
5. Fonarow GC, Yancy CW, Hernandez AF, et al. Potential impact of optimal implementation of evidence-based heart failure therapies on mortality. Am Heart J. 2011;161(6):1024-1030.e3.
6. Curtis LH, Mi X, Qualls LG, et al. Design and rationale of a retrospective clinical effectiveness study of aldosterone antagonist therapy in patients with heart failure. Am Heart J. 2012;163(6):946-953.e1.
7. Fang JC. Heart failure therapy: what should clinicians believe? JAMA. 2012;308:2144-6.

Abstract

Context:
Aldosterone antagonist therapy for heart failure and reduced ejection fraction has been highly efficacious in randomized trials. However, questions remain regarding the effectiveness and safety of the therapy in clinical practice.

Objective:
To examine the clinical effectiveness of newly initiated aldosterone antagonist therapy among older patients hospitalized with heart failure and reduced ejection fraction.

Design, setting, and participants:
Using clinical registry data linked to Medicare claims from 2005 through 2010, we examined outcomes of eligible patients hospitalized with heart failure and reduced ejection fraction. We used Cox proportional hazards models and inverse-weighted estimates of the probability of treatment to adjust for treatment selection bias.

Main outcome measures:
All-cause mortality, cardiovascular readmission, and heart failure readmission at 3 years, and hyperkalemia readmission at 30 days and 1 year.

Results:
Among 5887 patients who met the inclusion criteria, the mean age was 77.6 years; of those 1070 (18.2%) started aldosterone antagonist therapy at discharge. Cumulative incidence rates among treated and untreated patients were 49.9% vs 51.2% (P = .62) for mortality; 63.8% vs 63.9% (P = .65) for cardiovascular readmission; and 38.7% vs 44.9% (P < .001) for heart failure readmission at 3 years; and 2.9% vs 1.2% (P < .001) for hyperkalemia readmission within 30 days and 8.9% vs 6.3% (P = .002) within 1 year. After inverse weighting for the probability of treatment, there were no significant differences in mortality (hazard ratio [HR], 1.04; 95% CI, 0.96-1.14; P = .32) and cardiovascular readmission (HR, 1.00; 95% CI, 0.91-1.09; P = .94). Heart failure readmission was lower among treated patients at 3 years (HR, 0.87; 95% CI, 0.77-0.98; P = .02). Readmission associated with hyperkalemia was higher with aldosterone antagonist therapy at 30 days (HR, 2.54; 95% CI, 1.51-4.29; P < .001) and 1 year (HR, 1.50; 95% CI, 1.23-1.84; P < .001).

Conclusions:
Initiation of aldosterone antagonist therapy at hospital discharge was not independently associated with improved mortality or cardiovascular readmission but was associated with improved heart failure readmission among eligible older patients with heart failure and reduced ejection fraction. There was a significant increase in the risk of readmission with hyperkalemia, predominantly within 30 days after discharge.