Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

ARISTOTLE: Consistent voordeel van apixaban over range aan risicoscores

Literatuur - Lopes RD, et al, Lancet. 2012 Oct 1 - Lancet. 2012 Oct 1. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60986-6. [Epub]


Achtergrond

In de ARISTOTLE studie (Apixaban for Reduction In STroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation) werd apixaban (een nieuwe orale directe factor Xa remmer) vergeleken met warfarine voor de preventie van een beroerte of systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren en ten minste een andere risicofactor voor een beroerte [1]. Deze analyse richt zich op gegevens van 18.201 patiënten op basis van risicoscores voor een beroerte en bloedingen (CHADS2, CHADS2-Vasc en HAS-BLED).


Belangrijkste resultaten

  • Patiënten behandeld met apixaban hadden minder beroerte of systemische embolie met geen significant verschil over verschillende risicoscores voor een beroerte of bloeding versus patiënten behandeld met warfarine.
  • Apixaban was ook geassocieerd met lagere frequenties van ernstige bloedingen met geen significant verschil tussen patiënten met verschillende risicoscores voor een beroerte of bloeding.
  • Apixaban bleek ook effectief in het verminderen van het risico van intracraniële bloeding bij patiënten met een hogere HAS-BLED scores. Bij personen met HAS-BLED scores van> 3, verminderde apixaban het risico van intracraniële bloeding met 78% in vergelijking met warfarine, terwijl het risico van intracraniële bloeding met 34% werd gereduceerd in vergelijking met warfarine bij patiënten met HAS-BLED scores van 0 tot 1.


Conclusie

Consistente reducties in beroerte en ernstige bloedingen werden aangetoond met apixaban in vergelijking met warfarine bij patiënten met verschillende niveaus van baseline risico. Huidige risico-scoringssystemen voor afstemmen van antistollingsbehandeling op individuele patiënten zijn mogelijk minder relevant bij het gebruik van apixaban voor patiënten met AF die minstens een risicofactor hebben voor een beroerte.


Redactioneel commentaar [2]

De beslissing om een antistollingsmiddel te geven aan een patiënt met atriumfibrilleren is een moeilijke, waarbij trombo-embolie wordt afgewogen tegen bloedingen, en beide risico’s onvolledig kunnen worden voorspeld door zelfs de beste risico-stratificatie scores. Gezien de daling van de bloedingen onder apixaban-behandelde patiënten met een HAS-BLED score van> 3, suggereert de meest recente analyse dat artsen nu misschien te maken krijgen met een minder lastige keuze voor hoog-risico patiënten die in het verleden niet goed konden worden behandeld.

Deelnemers aan de ARISTOTLE studie hadden minstens een risicofactor voor trombose naast atriumfibrilleren, zodat een ander onderzoek nodig is om de rol van apixaban identificeren wanneer geen extra risico aanwezig is. Bovendien moeten kosteneffectiviteitsanalyses worden uitgevoerd, hoewel apixaban niet alleen was geassocieerd met een klinisch voordeel ten opzichte van warfarine, maar het de totale mortaliteit ook significant verminderde.


Download Lopes RD et al. Lancet Oct 1 2012.pptx



Referenties

1. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, et al. Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010; 159: 331–39.
2. Vassiliou VS, Flynn PD. Apixaban in atrial fibrillation: does predicted risk matter? Lancet. 2012 Oct 1. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61673-0. [Epub] .


Abstract


BACKGROUND:
The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial showed that apixaban is better than warfarin at prevention of stroke or systemic embolism, causes less bleeding, and results in lower mortality. We assessed in this trial's participants how results differed according to patients' CHADS(2), CHA(2)DS(2)VASc, and HAS-BLED scores, used to predict the risk of stroke and bleeding.

METHODS:
ARISTOTLE was a double-blind, randomised trial that enrolled 18 201 patients with atrial fibrillation in 39 countries. Patients were randomly assigned apixaban 5 mg twice daily (n=9120) or warfarin (target international normalised ratio 2•0-3•0; n=9081). The primary endpoint was stroke or systemic embolism. The primary safety outcome was major bleeding. We calculated CHADS(2), CHA(2)DS(2)VASc, and HAS-BLED scores of patients at randomisation. Efficacy analyses were by intention to treat, and safety analyses were of the population who received the study drug. ARISTOTLE is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00412984.

FINDINGS:
Apixaban significantly reduced stroke or systemic embolism with no evidence of a differential effect by risk of stroke (CHADS(2) 1, 2, or ≥3, p for interaction=0•4457; or CHA(2)DS(2)VASc 1, 2, or ≥3, p for interaction=0•1210) or bleeding (HAS-BLED 0-1, 2, or ≥3, p for interaction=0•9422). Patients who received apixaban had lower rates of major bleeding than did those who received warfarin, with no difference across all score categories (CHADS(2), p for interaction=0•4018; CHA(2)DS(2)VASc, p for interaction=0•2059; HAS-BLED, p for interaction=0•7127). The relative risk reduction in intracranial bleeding tended to be greater in patients with HAS-BLED scores of 3 or higher (hazard ratio [HR] 0•22, 95% CI 0•10-0•48) than in those with HAS-BLED scores of 0-1 (HR 0•66, 0•39-1•12; p for interaction=0•0604).

INTERPRETATION:
Because apixaban has benefits over warfarin that are consistent across patient risk of stroke and bleeding as assessed by the CHADS2, CHA2DS2VASc, and HAS-BLED scores, these scores might be less relevant when used to tailor apixaban treatment to individual patients than they are for warfarin. Further improvement in risk stratification for both stroke and bleeding is needed, particularly for patients with atrial fibrillation at low risk for these events.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: