Meta-analyse naar effect NOAC's in ACS

Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.

Komócsi A, Vorobcsuk A, Kehl D, Aradi D.
Arch Intern Med. 2012 Sep 24:1-9. doi: 10.1001/archinternmed.2012.4026.

VBWG redactioneel commentaar:
Prof J.W. Jukema, cardioloog LUMC, Leiden
 

Komocsi et al. verrichten in de Arch. Intern. Med. een mooi systematisch review en metanalyse van prospectief gerandomiseerde trials over het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) (factor Xa inhibitors) in patiënten met een acuut coronair syndroom, die ook (volgens de richtlijnen) al (dubbele) anti-plaatjes therapie ontvingen.

Hun conclusie is dat er in deze setting mogelijk wel enige benefit is van deze therapie in reductie van ischemische events maar dat deze grotendeels of geheel teniet wordt gedaan door de waargenomen toename in ernstige bloedingen. Het blijft toch zoeken naar de heilige graal in ACS behandeling, wel inhibitie van de plaatjesaggregatie of de stollingsneiging, maar niet meer bloedingen. Vooralsnog is deze zoektocht nog geen succes.

Ik denk dat het tijd wordt dat we de “en-en-en-strategie” voor iedere patiënt (dus alle combinaties van plaatjesinhibitie en antistolling) eens gaan wegen en komen tot nieuwe slimmere afwegingen, dus bijv. 1 plaatjesremmer met een NOAC,  waarbij de nu altijd aanwezige ascal (veel maagproblematiek!) wellicht eens weggelaten wordt. Dus ruim baan voor nieuwe onderzoeken met de nieuwe antiplaatjesmiddelen en NOAC's, maar dan in slimme nieuwe combinaties.
Dus kiezen in plaats van blind toevoegen!

Achtergrond

Patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) hebben een aanzienlijk risico op terugkerende trombotische gebeurtenissen [1]. Aangezien deze gebeurtenissen niet volledig plaatjes-afhankelijk zijn, werd de rol van de behandeling met orale anticoagulantia als aanvulling op antiplatelettherapie bestudeerd. Omdat de resultaten van verschillende studies heterogeen zijn en studies vaak te weinig power hadden voor afzonderlijke uitkomsten, werd een meta-analyse uitgevoerd van 7 studies waarbij 31.286 patiënten met ACS werden gerandomiseerd naar placebo of een nieuw oraal anticoagulans (anti-Xa (rivaroxaban of apixaban) of directe trombine-remmer (dabigatran)) toegevoegd aan plaatjesaggregatieremmende therapie. Vijf dose-findingstudies werden opgenomen, waarin de primaire uitkomstmaat veiligheid was, en twee studies waren grote fase 3-onderzoeken; APPRAISE-2 (apixaban) en ATLAS-ACS 2 TIMI 51 (rivaroxaban).

Belangrijkste resultaten

• TIMI ernstige bloedingen: 3,03 (2,20-4.16, p <0,001)
• Totale mortaliteit: OR 0,90 (0,76-1,06, p = 0,22)
• Samengestelde ischemische gebeurtenissen: 0,86 (0,79-0.94, p <0,001)
• Stent trombose (vastgesteld of vermoedelijk): OR 0,73 (0,54-0,98, p = 0,04)

Conclusie

Er is een kleine voordeel wanneer orale anticoagulantia worden toegevoegd aan dubbele plaatjesaggregatieremmende behandeling na een ACS, maar dit resulteert in een onaanvaardbaar hoog percentage bloedingen. De rol van orale anticoagulantia na een ACS is discutabel.

Redactioneel commentaar [2]

Het voordeel van NOACs wordt grotendeels opgeheven door het risico; het routinematig gebruik van NOACs bij patiënten met ACS is daarom ongegrond.

Klik op afbeelding om als PPT te downloaden

 

 

Referenties

1. Fox KA, Goodman SG, Klein W, et al. Management of acute coronary syndromes: variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23(15):1177-1189.
2. Hernandez AV. No Place for Novel Oral Anticoagulants in Current Treatment of Acute Coronary Syndromes: Comment on "Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome". Arch Intern Med. 2012 Sep 24:1-2. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.293

Abstract

BACKGROUND
Despite receipt of dual antiplatelet therapy, patients after an acute coronary syndrome (ACS) remain at significant risk for thrombotic events. The role of orally activated Xa antagonist (anti-Xa) and direct thrombin inhibitors is debated in this setting. Our study objective was to evaluate the efficacy and safety of new-generation oral anticoagulant agents compared with placebo in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS.

METHODS
Electronic databases were searched to identify prospective randomized placebo-controlled clinical trials that evaluated the effects of anti-Xa or direct thrombin inhibitors in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS. Efficacy measures included stent thrombosis, overall mortality, and a composite end point of major ischemic events, while thrombolysis in myocardial infarction-defined major bleeding events were used as a safety end point. The net clinical benefit was calculated as the sum of composite ischemic events and major bleeding events.

RESULTS
For the period January 1, 2000, through December 31, 2011, we identified 7 prospective randomized placebo-controlled clinical trials that met the study criteria, involving 31 286 patients. Based on the pooled results, the use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS was associated with a dramatic increase in major bleeding events (odds ratio, 3.03; 95% CI, 2.20-4.16; P &lt; .001). Significant but moderate reductions in the risk for stent thrombosis or composite ischemic events were observed, without a significant effect on overall mortality. For the net clinical benefit, treatment with new-generation oral anticoagulant agents provided no advantage over placebo (odds ratio, 0.98; 95% CI, 0.90-1.06; P = .57).

CONCLUSION
The use of anti-Xa or direct thrombin inhibitors is associated with a dramatic increase in major bleeding events, which might offset all ischemic benefits in patients receiving antiplatelet therapy after an ACS.