De terugkeer van vorapaxar, nu voor post-MI patiënten

De eens zo veelbelovende nieuwe bloedplaatjesaggregatieremmer vorapaxar, waarvan werd gedacht dat er geen toekomst meer voor was nadat onaanvaardbaar hoge ernstige bloedingen werden gevonden in twee grote klinische studies [1,2], is nu terug op het podium.

Merck heeft aangekondigd om goedkeuring aan te vragen voor het middel, met een smallere indicatie dan oorspronkelijk gepland, op basis van nieuwe gegevens uit een vooraf gespecificeerde analyse van de TRA 2P-TIMI 50 studie gepresenteerd op de ESC en gelijktijdig gepubliceerd in The Lancet [3].

Merck is van plan om volgend jaar in de Verenigde Staten en Europa goedkeuring aan te vragen voor de indicatie preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een voorgeschiedenis van MI en geen geschiedenis of een beroerte of een TIA.

In de TRA 2P–TIMI 50 studie , waarin 26.449 patiënten met een voorgeschiedenis van MI, ischemische beroerte of perifeer vaatlijden werden gerandomiseerd naar vorapaxar of placebo bovenop standaardbehandeling werd de frequentie van cardiovasculaire stefte, MI of beroerte significant verminderd met vorapaxar, maar een verdubbeling van het aantal intracraniële bloedingen zorgde ervoor dat velen niet geloofden dat het middel rendabel zou zijn.

De nieuwe analyse, gepresenteerd op de ESC door Ben Scirica, was gefocust op de subgroep van 17.779 TRA 2P patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct. Na 2,5 jaar follow-up was het optreden van cardiovasculaire sterfte, MI of beroerte aanzienlijk verminderd in de vorapaxar-groep vergeleken met de placebogroep, hoewel vorapaxar ook geassocieerd was met een verhoogd risico op bloedingen, maar niet intracraniële bloedingen:

• Primair eindpunt: 8,1% versus 9,7%, HR 0,80, CI 0,72-0.89, p <0,0001
• Matige of ernstige bloedingen: 3,4% versus 2,1%, HR 1,61, CI 1,31-1.97, p <0,0001
• Intracraniële bloeding: 0,6% versus 0,4%, p = 0,076

De auteurs erkenden de beperkingen van subgroepanalyse maar stelden dat vorapaxar gunstig zou kunnen zijn in een populatie met een voorgeschiedenis van MI, maar zonder voorgeschiedenis van een beroerte of TIA, leeftijd onder de 75, en een gewicht boven 60 kg.

In een begeleidend commentaar in de Lancet [4] schrijven Stefan James en Claes Held dat de "resultaten de toevoeging van langdurige antitrombotische behandeling ondersteunen voor patiënten die een hartinfarct hebben gehad." Maar, vragen ze, "zullen artsen, patiënten,  zorgverleners en verzekeraars het gebruik accepteren van een duur middel om het risico van myocardinfarct en mogelijk sterfte te verminderen in het licht van het verhoogde risico op ernstige bloedingen? "

Referenties

1. Tricoci P, Huang Z, Held C, et al; TRACER Investigators. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366:20-33.
    
2. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, et al; TRA 2P–TIMI 50 Steering Committee and Investigators.  Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2012;366:1404-13.
    
3. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, et al; for the TRA 2°P-TIMI 50 Steering Committee Investigators. Vorapaxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Lancet. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]
    
4. James S, Held C. Improving long-term outcome after myocardial infarction. Lancet. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]