 Highlight ReviewWCN Congres 2010 Rhythm and Blues in cardiovascular researchDe Working Group on Cardiovasculair Research (WCN), een samenwerkingsverband van zestig Nederlandse centra, heeft meegewerkt aan een aantal trials, zoals RACE II, ATHENA, RE-LY en ROCKET-AF. WCN-voorzitter dr. Alings vindt “het leuk om aan grote studies, die ook echt betekenis hebben, mee te doen.”
Voor het ochtendprogramma is hij blij met twee “sprekers van internationale allure”. Professor Van Gelder heeft al jarenlang baanbrekend onderzoek gedaan op het gebied van boezemfibrilleren, kondigt hij haar lezing aan.
“Our first speaker will be professor Fox”, gaat Alings over op het Engels, “who needs little introduction.” Recentelijk noemde Circulation hem namelijk een “key player in medical en scientific research”.
Update on the prevention and treatment of thromboembolic disorders
Prof. Keith Fox, Centre for Cardiovascular Science
University of Edinburgh, United KingdomU heeft een zeer productief samenwerkingsverband, begint prof. Fox over de WCN. Hij geeft een update over de recente evidence, inclusief het bewijsmateriaal dat te recent is om opgenomen te zijn in de richtlijnen. Fox begint zijn verhaal met twee “key studies” naar nieuwe trombineremmers, namelijk SPORTIF III en V, die gestopt zijn i.v.m. zorgen over levertoxiciteit. Na een korte bespreking van enkele andere studies, o.a. APPRAISE, AVERROES en RE-LY, gaat Fox in op de ROCKET-AF trial. Rivaroxaban is niet-inferieur aan warfarine; op basis van intention-to-treat bereikte het geen superioriteit. Wat betreft de veiligheid traden evenveel bijwerkingen op, maar minder intracraniële bloedingen. “Het vormt dus een alternatief voor warfarine”, aldus Fox. Bij de implementatie van deze studies in de dagelijkse praktijk dient goed gelet te worden op de precieze verdeling van de patiëntenpopulaties in de besproken studies. Naar aanleiding van een vraag uit de zaal adviseert Fox om een patiënt die goed is ingesteld op warfarine (of sintrom), zo te laten staan. Dat is de meest kosteneffectieve aanpak. Bij een slechte respons, bijv. in geval van bepaalde genotypen, zijn tegenwoordig goede alternatieve beschikbaar.
Nieuwe ESC richtlijnen voor AF in Hollands perspectief
Prof. dr. Isabelle van Gelder,
Universitair Medisch Centrum Groningen, GroningenBoezemfibrilleren (AF) staat in de belangstelling. De NVVC heeft 2011 uitgeroepen tot het jaar van AF. Deze ziekte gaat gepaard met een verdubbelde mortaliteit en een vijfvoudig risico op een herseninfarct. Het is dus zeker geen benigne aandoening, benadrukt prof. Van Gelder. De kwaliteit van leven vermindert meestal, waarbij sommige AF-patiënten zwaar geïnvalideerd raken. “De indeling is eigenlijk nog hetzelfde gebleven”, vertelt ze over de nieuwe Europese richtlijnen (Camm AJ e.a. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429 ). Eenmaal gediagnosticeerd AF kan ofwel paroxysmaal zijn (duur: 1-2 dagen; termineert spontaan), ofwel persisterend (duur: langer dan 7 dagen). De laatste categorie kan aanleiding geven tot een elektrische of chemische cardioversie. De term “‘longstanding persistent atrial fibrillation”’ is nieuw.
Vervolgens gaat Van Gelder uitgebreid in op de nieuwe classificatiesystemen, o.a. de wijziging van de CHADS2 in de uitgebreidere CHADS2-VASc score.
“Iets belangrijks wat is toegevoegd is de antistolling rond cardioversie.”
Diabetes en het hart
Prof. dr. Wouter Jukema
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden“Meer dan de helft van de diabetespatiënten heeft al enige vorm van cardiovasculaire ziekten”, steekt prof. Jukema van wal. “Atherosclerose vormt de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met suikerziekte. Diabetes zou dus echt uw aandacht moeten hebben.” Diabetespatiënten zonder een myocardinfarct (MI) in de voorgeschiedenis hebben eenzelfde kans op een de MI als patiënten die wel eerder een infarct hadden, aldus een eerder onderzoek (Haffner SM e.a., N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34). Dat risico is volgens Jukema wat overdreven. Het punt uit deze studie is wel duidelijk: diabetes is een belangrijke risicofactor.
Steeds meer trials spelen zich af op het grensvlak van hart- en vaatziekten en diabetes. Een bekende interventiestudie uit het verleden is de UKPDS (Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53). “Het is dus belangrijk om bij diabeten lipidologisch krachtig in te grijpen.”
Diabetes update: huidige stand van zaken behandeling en medicatie
Prof. dr. Cees Tack
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen“Rhythm and blues”, begint prof. Tack over de titel van dit congres. “Rhythm gaat u doen. Dan is de blues waarschijnlijk voor mij. Er zit dus misschien wat sombers in dit verhaal.” Het beste bewijs uit 2000, een UKPDS-substudie, toonde dat een bloeddruk van 144/84 mmHg beter was dan 154/87. Dat is een tijdje zo gebleven, tot de ADVANCE-trial. Daarin is gekeken of een verdere verlaging van 140 naar 143 mmHg systolisch nuttig is. “Dan ben je weer een klein stukje beter af.” Is het resultaat beter als je de bloeddruk tot 120 mmHg reduceert? Nee, reageert Tack resoluut. Er ontstaan wat extra bijwerkingen, zoals nierfunctiestoornissen.
“De grote winst zit niet in de glucoseverlaging”, concludeert hij. In 2008 en 2009 is er een drietal trials uitgevoerd naar intensieve glucoseverlaging bij patiënten met diabetes mellitus type 2 met een matige glucoseregulatie (HbA1c boven 8 of 9%) en een verhoogd cardiovasculair risico. “Dat was een slecht jaar voor diabetes.”
Vervolgens gaat hij in op een relatief nieuwe groep middelen die aangrijpen op het incretine-effect. Wanneer zou je deze middelen moeten gebruiken? “Volgens de Nederlandse huisartsenstandaard niet. Volgens de NICE kan je een DPP4-remmer overwegen naast metformine, bijvoorbeeld als je bang bent voor een hypoglycemie, gewichtstoename of SU-derivaten slecht verdragen.”
Sponsored lecture:Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT):
the association between heart rate and outcomes in a randomized placebo-controlled trial
Prof. Karl Swedberg
University of Gothenburg, Göteborg, Sweden“We need to save the beats”, aldus prof. Swedberg. “Every beat counts.” De hartslag is een zeer makkelijk beschikbare biomarker en heeft prognostische implicaties. Bij zoogdieren, van hamsters tot walvissen, blijkt een omgekeerde relatie te bestaan tussen de hartfrequentie en de levensverwachting. Daarom is de hartslag een belangrijke target bij hartfalen, aldus Swedberg. Een verlaagde hartslag spaart bijvoorbeeld energie, wat een probleem vormt bij systolisch hartfalen en ischemische hartziekten. De focus van zijn lezing ligt bij de SHIFT-studie, gepresenteerd tijdens de ESC-congres in Stockholm (augustus 2009) en gelijktijdig gepubliceerd in The Lancet (Swedberg e.a. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85).
Ivabradine verlaagde de hartslag met 15 slagen vanaf uitgangsniveau (11 slagen lager ten opzichte van placebo). Dat effect bleef gehandhaafd gedurende de gehele studieperiode.
De belangrijkste bevinding van SHIFT was het primaire eindpunt, cardiovasculaire (CV-) mortaliteit of hospitalisatie als gevolg van hospitalisatie als gevolg van hartfalen: een “zeer significante reductie van 18%.” Swedberg vult hierop aan: “Wanneer alleen gekeken werd naar hartfalenhospitalisatie was zelfs sprake van een grote risicoreductie van 26%, die al vroegtijdig optrad bij deze patiënten. Daarentegen toonde de CV- mortaliteit een niet-significante reductie van 9-10%. De studie was daar ook niet voor gepowered.”
Research: asking the right questions
Prof. John Cleland
Castle Hill Hospital, Kingston-upon-Hull, United Kingdom“De gezondheidsstatus is hier in Nederland een stuk beter dan in Engeland”, steekt prof. Cleland van wal. “So I think that you are doing a great job.”Vervolgens reageert hij op de titel van zijn lezing: “Ik weet niet zeker of ik de juiste vragen heb. Ik zal enkele gemaakte fouten uit de afgelopen jaren tonen.”
Welk onderzoek kan je uitvoeren voor 500 miljoen euro? Dit bedrag spendeert een gemiddeld farmaceutisch bedrijf aan een grote klinische trial, tien keer zo veel als het budget van de Engelse hartstichting. Een hoop geld dus, stelt Cleland vast. “Ik denk dat tweederde van dit geld verspild wordt.”
Cardiovasculaire geneeskunde dient volgens hem gericht te zijn op patiëntuitkomsten klinische uitkomsten (bijv. mortaliteit) en niet op allerlei secundaire parameters (bijv. hartslag, cholesterol, BNP, etc.). “De patiënt is een betere beoordelaar van wat een goed klinisch eindpunt is dan een onderzoeker. Noch dokters, noch wetgevers of de industrie dienen deze issues te beperken.”
Verder doet Cleland enkele prikkelende uitspraken:
• “Not only cardiologists are bad. What about bone doctors and diabeticians. We could redeploy them, to do something effective for the population.”
• “I am very worried about the quality of audits. The European Society is getting these more and more.”
• “Regulators are killing the people they are paying to protect. Somebody needs to regulate the regulators.”
• “We need to do more trials: more relevant, more rigorous, less expensive and better rewarded trials.”
Het (vroegtijdig) stopzetten van een trial: de rol van het de Data Safety Monitoring Board (DSMB)
Prof. dr. Jan Tijssen
Academisch Medisch Centrum, AmsterdamProf. Tijssen bespreekt aan de hand van enkele praktijkvoorbeelden het thema veiligheid in klinische trials. Wanneer wordt door de DSMB wel of juist niet ingegrepen, en waarom? De taken zijn het waarborgen van de veiligheid, effectiviteit/werkzaamheid en kwaliteit van trials. In de PRIME II studie werden patiënten met ernstig hartfalen behandeld met ibopamine (Hampton JR e.a., Lancet. 1997 Apr 5;349(9057):971-7). In die periode (jaren negentig) was ibopamine al toegelaten op basis van enkele kleine studies. De PRIME II werd echter vroegtijdig gestaakt door de data monitoring commissie, waarvan Tijssen destijds de statisticus was, aangezien meer patiënten overleden in de ibopaminegroep (232 versus 193 met placebo). Een andere bekende studie, deels in Nederland uitgevoerd, was de ILLUMINATE-trial naar torcetrapib bij patiënten met een hoog risico op coronaire events (Barter PJ e.a., N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22). De all-cause mortaliteit was significant hoger bij een actieve behandeling: 1,23% versus 0,77% (HR 1,53; p = 0,0006). “Dat verschil is oneindig veel groter dan gevonden in de probiotica-studie”, vertelt Tijssen. “Toen deze publicatie verscheen, heb ik me afgevraagd of het verantwoord was om deze studie zo lang voort te zetten. Was het nodig om zo veel patiënten zo lang bloot te stellen aan de kwalijke invloed van torcetrapib? Wat mij betreft is dit onderzoek te lang doorgegaan.”
Chairman’s Choice Lecture:
Veiligheidsmanagement
Prof. mr. Pieter van Vollenhoven
Voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag“Ik heb geen moment geaarzeld”, vertelt prof. mr. Pieter van Vollenhoven over de uitnodiging voor de Chairman’s Choice Lecture. “Gezien mijn leeftijd zijn contacten met uw wereld zo gek nog niet.” Hij hield een bevlogen en humoristisch referaat over zijn expertisegebied, het veiligheidsmanagement. De eerste anekdote betreft een ongeluk in het UMC St. Radboud: “Een gasexplosie is erg, maar het is een ramp als Pieter van Vollenhoven langskomt.” Aan de hand van meerdere praktijkvoorbeelden vertelt hij over zijn loopbaan. “Droomde ik als kind al van een carrière in de veiligheid? Nee”, aldus Van Vollenhoven. “Ik had wel – net als mijn vader – de neiging om te bekijken waar de nooduitgang waren en of ze niet op slot zaten. Op zich is dat iets handigs om te onthouden.” In Thailand hadden ze namelijk in een hotel alle nooduitgangen afgesloten, omdat de gasten daar anders door naar binnen gingen en dus niet hoefden te betalen. Dat pand is totaal afgebrand.
Vervolgens noemt hij een voorbeeld uit zijn eigen studententijd. “In Leiden had mijn vader een touw aan mijn bed bevestigd, om met brand het studentenhuis te kunnen verlaten. Ik geneerde me gigantisch. Onlangs was ik in Leiden, waarbij ik vroeg hoe het met dat pand was. Toen zeiden ze: het is afgebrand.”
Excellence Award presentaties Voorzitter: Prof. dr. Wiek van Gilst
Universiteit GroningenProf. dr. Wiek van Gilst, Universiteit Groningen, reikte namens de Netherlands Foundation for Cardiovascular Excellence (www.nfcve.nl) voor de vijfde maal de Excellence Award uit. Eerst hielden de drie kandidaten een betoog over hun onderzoek.
Dr. Laurens Tops, LUMC te Leiden, doet onderzoek naar catheterablatie bij AF (o.a. Eur Heart J. 2010 Mar;31(5):542-51).
Dr. Pim van der Harst, UMC Groningen, vertelde over zijn studies naar de rol van DNA, specifiek telomeren en SNPs (single nucleotide polymorphisms), bij hart- en vaatziekten (o.a. Nat Genet. 2010 Dec;42(12):1068-76; Nat Genet. 2010 May;42(5):373-5).
Dr. Wouter van Werkum, St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, bestudeert de "metabolomics" van clopidogrel (o.a. J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 14;56(12):919-33; artikel geaccepteerd in Nature Medicine).De Excellence Awards ging dit jaar naar Van der Harst.
Sponsored lecture:Ondernemerschap’: Samenwerken of concurreren?'
Daan Rooijmans
Plexus organisatieadviesbureau, Amsterdam81% van de artsen vindt dat de kostenbeheersing tegenwoordig slechter is dan in 2006 (d.w.z. voorafgaand aan de invoering van de marktwerking), zo is naar voren gekomen uit een recent onderzoek onder 350 artsen. 54% van de artsen vindt dat sprake is van een verminderde kwaliteit; 48% is van mening dat de keuzevrijheid voor de patiënt is afgenomen. De zorgkwaliteit is gericht op o.a. effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid. Uiteindelijk gaat het om het patiëntresultaat. Krijgt de patiënt de excellente behandeling die hij/zij verdient, met de best mogelijke uitkomsten? Net als dat er op de weg brokkenpiloten rondrijden, zitten in het zorgsysteem ook rotte appels, maakt Rooijmans een vergelijking. Er staat redelijk wat evidence over de relatie volume/kwaliteit, hoewel daar volgens hem “wel wat gaten in te schieten zijn”. Bovendien is onduidelijk wat de precieze afkappunten zijn voor het aantal ingrepen in relatie tot kwalitatief hoogwaardige zorg.
Nieuwe ESC richtlijnen voor myocardiale revasularisatie
Dr. Arnoud van 't Hof
Isala Klinieken, Zwolle“In Zwolle hebben we bij elk ochtendrapport een kleine en soms grotere discussie over de richtlijnen”, vertelt dr. Van ’t Hof over de implementatie in de dagelijkse praktijk. In de richtlijnen staat veel klasse C evidence, de expert opinions. “Het gaat om de mening van Jantje of Pietje die zichzelf heel belangrijk vindt en zegt: zo moet het zijn”, aldus Van ’t Hof. “Toch denk ik dat die expert opinions belangrijk zijn.” Vervolgens komt de nieuwste richtlijn over myocardiale revascularisatie aan bod. Een nadeel van de kookboekgeneeskunde met allerlei risicoscores is dat veel patiënten daarbuiten vallen. Bijvoorbeeld zonder risicofactoren voor een stenttrombose ontwikkelen sommige patiënten toch een stenttrombose. Richtlijnen vormen dus alleen een hulpmiddel om bij een bepaalde patiënt een beleidsbeslissing te nemen. De keuze, bijvoorbeeld over een antitrombotische therapie, is afhankelijk van de klinische setting.
In tegenstelling tot de omvangrijke richtlijnen zijn de pocket guidelines zeer handzaam en bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. |
Deel deze pagina met collega's en vrienden: