Achtergrond
De diagnose van hypertensie is van oudsher gebaseerd op de bloeddrukmetingen in de kliniek, maar thuis- en ambulante metingen correleren beter met cardiovasculaire uitkomsten, en de ambulante monitoring is nauwkeuriger dan zowel de kliniek- als thuismonitoring  in de diagnose van hypertensie. Het doel van deze studie was de kosten-effectiviteit van verschillende diagnostische strategieën voor hypertensie te vergelijken. In deze studieopzet werd een op een Markov-model gebaseerde probabilistische kosten-effectiviteitsanalyse gebruikt. We gebruikten een hypothetische eerstelijnspopulatie van 40 jaar of ouder met een bloeddruk van meer dan 140/90 mm Hg bij screening en een risico-factorprevalentie gelijk aan de algemene bevolking. We vergeleken drie diagnostische strategieën-verdere bloeddrukmeting in het ziekenhuis, thuis en met een ambulante monitor- in termen van kosten over de duur van het leven, quality-adjusted life years, en de kosten-effectiviteit.

Bevindingen

Ambulante monitoring was de meest kosteneffectieve strategie voor de diagnose van hypertensie voor mannen en vrouwen van alle leeftijden. Het was kostenbesparing voor alle groepen (van - £56 [95% BI -105 tot -10] bij mannen van 75 jaar tot -£ 323 [-389 tot -222] bij vrouwen van 40 jaar) en resulteerde in meer quality -adjusted life years voor mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar (van 0,006 [0 ,000-0,015] voor vrouwen van 60 jaar tot 0,022 [0,012 - 0,035] voor mannen vanaf 70 jaar). Deze bevinding bleek robuust wanneer gemeten met een breed scala van deterministische gevoeligheidsanalyses rond de “base case” maar was gevoelig als thuisbewaking werd beoordeeld om gelijke testprestaties aan ambulante monitoring hebben of als de behandeling werd beoordeeld ongeacht of een individu werd hypertensief was.

Interpretatie
Ambulante monitoring als een diagnostische strategie voor de hoge bloeddruk na een initiele meting in de kliniek zou de kans op een verkeerde diagnose verminderen en de kosten besparen. Extra kosten van ambulante monitoring worden gecompenseerd door kostenbesparingen door beter gerichte behandeling. Ambulante monitoring wordt aanbevolen voor de meeste patiënten voor de start van antihypertensiva.

Inleiding
Hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart-en vaatziekten(1), en is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit.(2) Hypertensie is de meest voorkomende reden voor een eerstelijnsconsult voor een chronische aandoening, en ten minste 25% van de volwassenen hypertensive(3, 4). De diagnose van hypertensie is van oudsher gebaseerd op een aantal bloeddrukmetingen, gedaan in de kliniek, die doorgaans worden ondernomen na een verhoogde initiële meting.(5-9) Ambulante bloeddruk controle correleert beter met cardiovasculaire uitkomsten (10-12) dan doet kliniekgemeten bloeddruk, en het wordt gebruikt wanneer er onzekerheid in de diagnose, weerstand op de behandeling, onregelmatig of diurnale variatie, of zorgen over variabiliteit en het zogenaamde white-coat effect.(13-15).  Daarom is ambulante monitoring misschien wel de de facto standaard voor de diagnose van hypertensie. Voorts suggereren recente analyses dat ambulante monitoring nauwkeuriger is dan zowel de meting in de kliniek en thuis in het bepalen van de aanwezigheid van hypertensie en kunnen dus deel uitmaken van de diagnostische pathway.(16) . Bloeddruk controle thuis, die veel lezingen levert over meerdere dagen , correleert ook beter met eindorgaanschade dan metingen in de kliniek.(17, 18) Monitoring thuis lijkt een betere prognostische indicator met betrekking tot een beroerte en cardiovasculaire mortaliteit dan de controle in de kliniek en kan het “witte jas” effect detecteren en ook gemaskeerde hypertensie.(19-21) Hoewel de monitoring thuis een kleinere evidence base heeft, is het misschien een goed alternatief voor ambulante monitoring bieden wat betreft diagnose, met name in de eerste lijn, waar ambulante monitoring is niet altijd direct beschikbaar is of wanneer patiënten het lastig of ongemakkelijk vinden. Het doel van deze studie was om een model te ontwikkelen om de kosten-effectiviteit van drie diagnostische strategieën voor hypertensie na een verhoogde eerste kliniekgemeten bloeddruk te beoordelen: vervolg bloed-drukmetingen in de kliniek, thuis, of bij een ambulante monitor.

Belangrijkste resultaten
Ambulante monitoring was de meest kosteneffectieve strategievorm voor zowel mannen als vrouwen, en bij alle leeftijden. Het was kostenbesparend in alle groepen en resulteerde in een verbeterde gezondheidsresultaten voor mannelijke en vrouwelijke leeftijdsgroepen ouder dan 50 jaar. In de jongere leeftijdsgroepen had ambulante monitoring grotere kostenbesparingen, maar werd geassocieerd met een kleine verlaging van QALY's, maar het was nog steeds de meest kosteneffectieve optie, omdat de incrementele kosten-effectiviteit ratio's geassocieerd met een clinic diagnose in vergelijking met ambulante monitoring waren groter dan € 50.000 per QALY (figuur). Voor thuis monitoring waren zowel de kwaliteit van leven en de kosten vergelijkbaar in vergelijking met kliniekdiagnose op elke leeftijd bij zowel mannen als vrouwen. De besparingen met de ambulante monitoring in vergelijking met de controle in de kliniek en thuis ontstonden in de eerste plaats vanwege de kosten van hypertensieve behandeling die werden vermeden vanwege de hogere specificiteit van ambulante monitoring. Een breed scala van deterministische gevoeligheidsanalyses weke de de base-case veronderstellingen en inputs varieërden toonden ambulante monitoring nog steeds de meest kosteneffectieve strategie in de meeste gevallen, met inbegrip van die analyses waarin de kosten van ambulante monitoring werd gevarieerd. De superioriteit van ambulante monitoring was ook enigszins gevoelig voor de veronderstelling dat latere bloeddruk controles voor mensen zonder hypertensie om de 5 jaar worden ondernomen. Ambulante monitoring was niet langer de dominante strategie wanneer dergelijke controles, en dus potentieel herhaalde ambulante monitoring  jaarlijks werd uitgevoerd. Home Monitoring werd meer kosten-effectief in de jongere subgroepen, hoewel ambulante monitoring bleef de meest rendabele in oudere subgroepen als gevolg van de toename in QALY’s.

Conclusie
Ambulante monitoring is de meest kosteneffectieve diagnostische strategie voor de bevestiging van de diagnose van hypertensie in een heel scala van leeftijdsubgroepen bij zowel mannen als vrouwen. In de meeste subgroepen, ambulante monitoring zowel de verbetering van de gezondheid (verhoogd QALYs) en lagere kosten. Ambulante monitoring moet serieus worden overwogen voor de meeste mensen voor de start van antihypertensieve behandeling.

1. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study
Lovibond K, et al. Lancet. 2011 Oct 1; 378 (9798) :1219-30.