Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NICE hypertensie richtlijnen revisited

Literatuur - BMJ. 2012 Jan 13

Verdeeldheid over hypertensierichtlijnen

BMJ. 2012 Jan 13

Achtergrond

Een juist management van hypertensie is een van de meest effectieve preventieve interventies, ondersteund door zeer veel gegevens uit klinische studies, evenals een groot aantal goed uitgevoerde meta-analyses. In het BMJ van deze week blijkt dat er nog steeds controverse bestaat over de beste manier om hypertensie bij volwassenen vast te stellen en te behandelen.

De richtlijnen uit 2011 van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zijn verschillend ontvangen; sommigen vinden ze overgecompliceerd, anderen vinden ze onvoldoende evidence-based. Beide kritieken worden in dit nummer besproken; in een derde artikel reageren de auteurs van de richtlijnen.

De nieuwe richtlijnen waren in feite slechts een gedeeltelijke update, gericht op gebieden waar het bewijs werd geacht te zijn veranderd sinds 2006. Er werd een aantal belangrijke wijzigingen gemaakt ten opzichte van de vorige richtlijn, wat betreft het gebruik van ambulante en thuis-bloeddrukmeting en een andere geneesmiddelkeuze voor eerste- en tweedelijnsbehandeling. In plaats van het bekende AB/CD-algoritme (ACE-remmer of β-blokkers / calcium-kanaal antagonist of diureticum), adviseert de huidige richtlijn ACD voor mensen jonger dan 55 jaar: ACE-remmer of angiotensine II receptor blokker, gevolgd door een calciumantagonist, gevolgd door een thiazide-achtig diureticum. Patiënten ouder dan 55 wordt aangeraden om te beginnen op een calciumantagonist.

Reecha Sofat en collega's denken dat dit te gecompliceerd wordt (doi: 10.1136/bmj.d8078). De meest recente gegevens tonen aan dat de vier geneesmiddelklassen zijn meer vergelijkbaar dan verschillend in hun werkzaamheid en veiligheid en hun effecten in combinatie zijn additief. Dit betekent dat de aanvankelijke keuze van het geneesmiddel zou kunnen afhangen van de prijs, de tolerantie, en de individuele patiënt kenmerken.

Morris Brown en zijn collega's kiezen een ander gezichtspunt (doi: 10.1136/bmj.d8218). Ze zeggen dat er geen outcome data uit studies zijn die de verschuiving naar ambulante- en thuismonitoring van de bloeddruk rechtvaardigen en zijn verrast door de conclusie van NICE dat ambulante bloeddrukmonitoring het aantal mensen dat begint op antihypertensiva met een kwart kan verminderen. "De combinatie van een stijging in de bloeddrukdrempel voor behandeling, in vergelijking met de vorige richtlijn, en een langer interval voor herhaling van controle is niet logisch, evidence-based, of veilig," zeggen ze. Ze zijn ook bezorgd over de degradatie van diuretica van de eerste tot derde lijn behandeling, en de aanbeveling om chloortalidon, waarvoor geen geschikte 12,5 mg formulering beschikbaar is in het Verenigd Koninkrijk [NB wel in Nederland] te gebruiken. Goede goedkope medicijnen, zoals amiloride/hydrochloorthiazide, worden over het hoofd gezien, zeggen ze.

Beide groepen critici zeggen dat er, ondanks de vele studies en meta-analyses die al zijn gedaan, heel veel vragen blijven. Brown en collega’s zien de nieuwste richtlijnen als een katalysator in de roep om meer robuuste klinische studies. Sofat en collega's vragen om een bijgewerkte meta-analyse, waarbij rekening wordt gehouden met de gegevens uit recente grote invloedrijke trials en meta-analyses.

De auteurs van de richtlijn antwoorden vervolgens overtuigend dat de aanbevelingen evidence-based zijn en dat deze laatste richtlijn een evolutie is die naarmate er meer bewijs gevormd wordt wordt voortgezet (doi: 10.1136/bmj.e181).

Referenties:

Sofat R, Casas JP, Grosso AM, Prichard BN, Smeeth L, Macallister R, Hingorani AD. Could NICE guidance on the choice of blood pressure lowering drugs be simplified? BMJ. 2012 Jan 13;344:d8078. doi: 10.1136/bmj.d8078.
Brown MJ, Cruickshank JK, Macdonald TM. Navigating the shoals in hypertension: discovery and guidance. BMJ. 2012 Jan 13;344:d8218. doi: 10.1136/bmj.d8218.
McManus RJ, Caulfield M, Williams B. NICE hypertension guideline 2011: evidence based evolution.
BMJ. 2012 Jan 13;344:e181. doi: 10.1136/bmj.e181.


Op CV TV:

Prof Bryan Wiliams recent tijdens het IVG symposium over de NICE Hypertensie richtlijnen
 

Future directions in the treatment of hypertension

Prof. Bryan Williams, Universiteit van Leicester, UK, besprak tijdens het IVG symposium de nieuwste inzichten in de diagnose en behandeling van hypertensie.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: