Efficacy and Safety of Quarter-Dose Blood Pressure–Lowering Agents

A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

 
Bennett A, Chow CK, Chou M, et al.
Hypertension. 2017;70:85-93.
 

Introductie en methoden

Het management van hypertensie is nog steeds suboptimaal, omdat slechts 1 van de 3 personen die behandeling ondergaan, hun bloeddruk (BP) targets halen [1,2]. Er zijn studies die suggereren dat combinaties van BP-verlagende middelen met lage doseringen de beste balans laten zien tussen bijwerkingen en BP-verlaging, omdat bij lage doseringen de meeste bijwerkingen worden voorkomen en het meeste voordeel wordt behaald, wat met name van toepassing kan zijn op combinaties met een kwart dosering van verschillende BP-verlagende middelen [3-5].
 
In dit systematische review met gerandomiseerde klinische studies werd de mogelijke klinische relevantie van kwart dosering-monotherapie en combinatietherapie bepaald. Hiervoor werden gerandomiseerde gecontroleerde studies (zowel parallel of cross-over) geïncludeerd met een behandelduur en follow-up van minstens 2 weken en alleen wanneer effectiviteits- of veiligheidsdata voor minimaal 1 van de 5 belangrijke klassen BP-verlagende medicatie werden gemeten: calciumkanaalblokkers, bètablokkers, ARBs, ACE-remmers en thiazidediuretica. Studies werden alleen geïncludeerd wanneer minstens 1 behandelarm toegewezen was aan de kwart dosering-therapie (met 1 of meerdere middelen) en minimaal 1 arm aan de placebo- of standaard dosering therapie. Optitratie-studies moesten BP- of veiligheidsdata bezitten van minimaal 2 weken voor de optitratie.
 

Belangrijkste resultaten

• In totaal werden 42 studies in de meta-analyse geïncludeerd, met 20.284 deelnemers die een gemiddelde leeftijd van 54 jaar hadden en een gemiddelde baseline BP van 154/101 mmHg.
• De effectiviteit van BP-verlaging met enkel kwart dosering-therapie versus placebo, welke werd bepaald in 4.721 deelnemers van 36 klinische studies, toonde aan dat enkel kwart dosering-therapie de systolische BP (SBP) met -4.7 mmHg verlaagde (95% CI -5.4 tot -3.9) en de diastolische BP (DBP) met -2.4 mmHg (95% CI -2.8 tot -1.9).
• Tweevoudige kwart dosering-combinaties resulteerden in een algehele SBP-afname van -6.7 (95% CI -8.6 tot -4.8) en DBP-afname van -4.4 mmHg (95% CI -5.5 tot -3.3).
• Er werden geen studies gerapporteerd met een drievoudige kwart dosering-therapie versus placebo.
• Eén studie had de effectiviteit van viervoudige kwart dosering gemeten versus placebo en liet een poliklinisch gemeten SBP-reductie zien van -22.4 (95% CI -28.3 tot -16.5) en DBP-reductie van -13.1 (95% CI -17.3 tot -8.8).
• Enkel kwart dosering was minder effectief dan standaard dosering-monotherapie, tweevoudige kwart dosering toonde een gelijke BP-verlaging dan standaard dosering, en viervoudig kwart dosering versus standaard dosering toonde een substantieel grotere SBP en DBP-verlaging in de kwart dosering-groep (respectievelijk -13.1, 95% CI -20.1 tot -6.1 en -7.9 mmHg, 95% CI -12.1 tot -3.7).
• Ten opzichte van placebo was geen significant verschil in risico op bijwerkingen in enkel kwart dosering-vergelijkingen of tweevoudige kwart dosering-vergelijkingen, of tussen de viervoudige kwart dosering versus placebo.
• Er werd geen individuele medicatieklasse geassocieerd met een groter risico op bijwerkingen dan met placebo.
• Enkele en tweevoudige kwart dosering-therapieën produceerde significant minder bijwerkingen dan standaard dosering monotherapie.

 

Conclusie

In een meta-analyse van 42 gerandomiseerde studies waren tweevoudige kwart dosering-combinaties van BP-verlagende middelen even effectief als standaard doseringen monotherapie, met minder bijwerkingen. Tevens was een viervoudig kwart dosering combinatie twee keer zo effectief als standaard dosering monotherapie. Kwart dosering-combinaties zouden daardoor de effectiviteit en tolerantie van bloeddrukverlagende middelen kunnen verbeteren.
 

Redactioneel commentaar [6]

In hun redactioneel commentaar benadrukten Grassi en Mancia dat er een medische noodzaak is voor effectievere BP-verlagende therapieën ‘….BP regulatie kan, zelfs wanneer optimale behandeling wordt gebruikt, niet makkelijk bereikt worden, wat geïllustreerd wordt met het voorbeeld waarbij ook in gerandomiseerde klinische studies, ondanks veelvoudig gebruik van combinatiebehandelingen en leefomstandigheden die therapeutische vertraging minimaliseren en therapietrouw verhogen, frequent het target niet bereikt kan worden.’

Grassi en Mancia bediscussiëren ook de beperkingen van de meta-analyse van Bennet en collega’s:

• De resultaten van de viervoudige kwart dosering-combinatietherapie zijn afkomstig van slechts één studie met een kleine groep individuen.
• De behandelduur was gemiddeld kort.
• Er zijn geen data van de effecten van drievoudige kwart dosering-combinaties.

De auteurs concluderen: “Uiteindelijk zal het belangrijk zijn om de informatie verschaft door Bennet en collega’s, uit te breiden naar ambulante of thuis gemeten bloeddrukken om te kijken of de opvallende kundigheid van de kwart dosering-combinaties om BP te verlagen, consistent is gedurende 24 uur of dat de lage doseringen de effecten die langer na de toediening van het medicijn plaats vinden, afzwakken, of onder omstandigheden waarbij behandelingen succesvol de drukinvloeden moeten corrigeren. Deze beperkingen nemen echter niet het belang van de studiedata weg en de gunstige klinische toepassingen hiervan.”
 
Vind deze publicatie online op Hypertension
 

Referenties

1. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al; EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet. 2009;373:929–940.
2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al; PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) Study investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-,and low-income countries. JAMA. 2013;310:959–968.
3. Law MR, Wald NJ, Morris JK, et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326:1427.
4. Mahmud A, Feely J. Low-dose quadruple antihypertensive combination: more efficacious than individual agents–a preliminary report. Hypertension. 2007;49:272–275.
5. Chow CK, Thakkar J, Bennett A, et al. Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review. Lancet. 2017;389:1035–1042.
6. Grassi G, Mancia G. Quarter Dose Combination Therapy Good News for Blood Pressure Control. Hypertension 2017;70:32-34.