Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure

 
Shen L, Jhund PS, Petrie MC, et al.
N Engl J Med 2017; 377:41-51
 

Introductie en methoden

ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers en MRA’s verlagen het risico op plotse dood bij hartfalen (HF) met verminderde ejectiefractie (HFrEF) [1-4]. Ook verlagen implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD’s) het risico op plotse dood bij deze patiënten, maar de kosten hiervan zijn hoog en er zijn bijwerkingen [5]. Als de frequentie plotse dood gedurende de tijd afneemt als gevolg van het gebruik van evidence-based medicatie, dan kan de toegevoegde waarde van ICD’s mogelijk worden verwaarloosd.
 
In deze studie werd het eerste deel van deze hypothese getest. Het risico op plotse dood werd geëvalueerd in 12 gerandomiseerde, gecontroleerde studies met symptomatische HFrEF-patiënten. De studies werden tussen 1995 en 2014 uitgevoerd en bevatten meer dan 1000 patiënten met NYHA klasse II, III of IV en EF ≤40% per studie, includeerden een oordeel over de oorzaak van sterfte en hadden data op patiëntniveau. Studies waarbij alle patiënten uit iedere behandelgroep een ICD hadden, werden geëxcludeerd. In totaal werden er 42 studies geïdentificeerd waarvan er 22 aan de voorwaarden van inclusie voor deze analyse voldeden, maar van slechts 12 studies kon data worden verkregen (RALES, BEST, CIBIS-II, MERIT-HF, Val-HeFT, SCD-HeFT, CHARM-Alternative, CHARM-Added, CORONA, GISSI-HF, EMPHASIS-HF, PARADIGM-HF).
 

Belangrijkste resultaten

• Van de 40.195 patiënten was 77% man, had 62% een ischemische oorzaak van HF en overleed 8.9% plots.
• De jaarlijkse frequentie plotse dood nam gedurende de tijd af; van 6.5% in de vroegste studies (RALES, afgerond in 1998) tot 3.3% bij de meest recente studies (PARADIGM-HF, afgerond in 2014). De P-waarde voor trend was 0.02.
• Een uitzondering van afname plotse dood gedurende de tijd was de CORONA studie (afgerond in 2007), met een plotse dood frequentie van 5.2%. In deze studie was ook de frequentie van dood door alle oorzaken niet volgens de afnemende trend van andere studies, mogelijk omdat er alleen patiënten ouder dan 60 jaar met ischemisch HF waren geïncludeerd.
• Bij alle studies was de frequentie van plotse dood lager in alle experimentele-therapiegroepen dan in de controlegroepen, met uitzondering van Val-HeFT en GISSI-HF. Na correctie voor gerandomiseerde groep (randomisatiegroepen per studie gecombineerd), met de studie als random effect, was er een afname van risico op plotse dood van 44% gedurende 19 jaar (HR 0.56, 95% CI 0.33-0.93, P=0.03).
• De reductie gedurende de tijd werd afgezwakt na verdere correctie voor baseline covarianten (gecorrigeerd HR 0.90, 95% CI 0.61-1.32, P=0.60), hoewel gerandomiseerde groep geassocieerd bleef met een lager risico op plotse dood (HR 0.86, 95% CI 0.81-0.92, P<0.001).
• Op 90 dagen na randomisatie varieerde de cumulatieve incidentie van plotse dood van 2.4% (95% CI 1.6-3.1) in RALES tot 1.0% (95% CI 0.8-1.3) in de PARADIGM-HF studie. In iedere studie was de cumulatieve incidentie van plotse dood op dag 180 ongeveer verdubbeld ten opzichte van 90 dagen, met een vergelijkbare algemene trend naar lagere frequenties in meer recente studies.
• Het cumulatieve risico op plotse dood tijdens follow-up nam significant toe met de lengte van tijd tussen diagnose van HF en randomisatie voor de negen studies die deze informatie beschikbaar hadden (31.866 patiënten; 79% van het studie-aantal).
• In elke studie werd er een hogere frequentie plotse dood gezien in de subgroep patiënten met een lagere ejectiefractie.

 

Conclusie

In een meta-analyse met 12 gerandomiseerde studies nam de frequentie van plotse dood bij HFrEF-patiënten af gedurende twee decennia en was de absolute frequentie plotse dood lager bij patiënten met een meer recente diagnose van HF. Deze resultaten suggereren dat er een cumulatief voordeel is van evidence-based medicatie bij plotse dood.
 
Vind deze publicatie online op NEJM
 

Referenties

1. Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999; 33:598-604.
2. Solomon SD, Wang D, Finn P, et al. Effect of candesartan on cause-specific mortality in heart failure patients: the Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Circulation 2004;110: 2180-3.
3. Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, et al. β-Blockers for the prevention of sudden cardiac death in heart failure patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord 2013; 13: 52.
4. Bapoje SR, Bahia A, Hokanson JE, et al. Effects of mineralocorticoid receptor antagonists on the risk of sudden cardiac death in patients with left ventricular systolic dysfunction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Circ Heart Fail 2013; 6: 166-73.
5. Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. A critical appraisal of implantable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1111-21.