Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study

 
Li L, Geraghty OC, Mehta Z, et al.
Lancet 2017; published online ahead of print
 

Introductie en methoden

Richtlijnen over secundaire preventie van vasculaire events bevelen levenslang gebruik van dagelijkse aspirine of andere antiplaatjestherapie aan, maar ze bevatten geen advies over gebruik van protonpomp-remmers (PPR) om het risico op ernstige bloeding te verminderen in hoogrisicogroepen [1,2]. PPRs worden niet routinematig voorgeschreven in deze patiënten en de definitie van hoog risico varieert in deze gevallen [3,4]. Relevante studies includeerden met name patiënten jonger dan 75 jaar, in primaire preventie-context met een relatief korte follow-up [5,6].
In deze populatiegebaseerde studie werden leeftijdsspecifieke risico’s, plaats, ernst, uitkomsten, tijdsspanne en voorspellers bepaald, om het mogelijke effect van routinematig PPR-gebruik op het verminderen van bloedingen te schatten.
Voor dit doel werden 3166 patiënten in de Oxfordstudie met een eerste acute TIA, ischemische stroke of MI, die werden behandeld met antiplaatjestherapie op basis van aspirine als secundaire preventie, maar die geen PPR-behandeling kregen, gevolgd van 2002 tot 2013. Patiënten op orale antistolling en patiënten met contra-indicaties voor antiplaatjestherapie werden niet geïncludeerd. Bloedingen werden als invaliderend beschouwd als ze resulteerden in een achteruitgang van functionele onafhankelijkheid (modified Ranking Scale toenemend tot ≥3, of gestegen met ≥1 punt als de premorbide modified Ranking Scale ≥3 was) na ontslag uit het ziekenhuis zonder herstel bij het volgende bezoek.
 

Belangrijkste resultaten

• Het jaarlijkse risico op majeure bloeding was hoger in patiënten ≥75 bij baseline ten opzichte van diegenen met <75, zowel na 3 jaar (HR: 2.73; 95% CI: 1.95–3.82; P<0.0001), als na 10 jaar (HR: 3.10; 95% CI: 2.27–4.24; P<0.0001). Het verhoogde 10-jaarsrisico werd met name gedreven door hoge GI bloedingen (HR: 4.13; 95% CI: 2.60–6.57; P<0.0001).
• Patiënten ≥75 hadden meer ernstige bloedingen dan diegenen <75 (p_trend<0.0001), en de uitkomst van niet-fatale bloedingen was erger op oudere leeftijd.
• Het aandeel overlevers bij wie een extracraniële bloeding resulteerde in nieuwe of behouden toename van invaliditeit nam toe met de leeftijd (3% <75 jaar vs 25% ≥75 jaar; OR: 12.8; 95% CI: 4.5–36.6; P<0.0001), met name na majeure hoge GI bloedingen (14% vs 53%; invaliditeit of sterfte: 25% vs 62%).
• Het langetermijn risico op invaliderende of fatale hoge GI bloeding was tien keer hoger in patiënten ≥75 (HR: 10.26; 95% CI: 4.37–24.13; P<0.0001; AR: 9.15; 95% CI: 6.67–12.24 per 1000 patiëntjaren), hetgeen veel meer was dan invaliderende of fatale intracerebrale bloedingen (n=18).
• De associaties tussen majeure bloeding en majeure hoge GI bloeding en leeftijd waren onafhankelijk van geslacht, geschiedenis van vasculaire ziekte, vasculaire risicofactoren, en geschiedenis van maagzweer.
• Het absolute risico op majeure bloeding vs. ischemische events nam toe met leeftijd en REACH score. In patiënten <75 jaar was de ratio majeure bloeding ten opzichte van ischemische events 0.20 (95% CI: 0.14–0.27), en nam dit toe met leeftijd (75–84 jaar: 0.32; 95% CI: 0.23–0.43; ≥85 years: 0.46; 95% CI: 0.32–0.67), en het risico op majeure bloeding dat geschat werd toegeschreven te kunnen worden aan antiplaatjestherapie benaderde het risico op ischemische events die volgens schattingen waren voorkomen.
• De NNT met PPRs om een majeure hoge GI bloeding te voorkomen na 5 jaar follow-up daalde met stijgende leeftijd: 80 voor patiënten <65 jaar, 75 voor patiënten van 65–74 jaar, 23 voor patiënten van 75–84 jaar, en 21 voor patiënten ≥ 85. De NNT met PPRs om een invaliderende of fatale hoge GI bloeding te voorkomen na 5 jaar nam ook af, van 338 voor patiënten <65 jaar tot 25 voor patiënten ≥85.

 

Conclusie

In patiënten op secundaire preventie voor ischemische events, die plaatjesremmende therapie ontvangen zonder routinematig PPR-gebruik, was het langetermijnrisico op bloeding op een leeftijd van 75 jaar hoger en hield dit langer aan dan jongere leeftijdsgroepen, waarbij met name een hoog risico op invaliderende of fatale hoge GI bloedingen werden gezien. De geschatte NNT voor PPR-gebruik om majeure BI bloedingen te voorkomen is laag. Gelijktijdig voorschrijven moet daarom worden overwogen in toekomstige secundaire preventierichtlijnen.
 
Vind dit artikel online op The Lancet
 

References

 

1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160–236.
2. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006; 113: 2363–72.
3. Merino EM, Johansson S, Nagy P, et al. Effect of baseline gastrointestinal risk and use of proton pump inhibitors on frequency of discontinuation of aspirin for secondary cardiovascular prevention in United Kingdom primary care. Am J Cardiol 2013; 112: 1075–82.
4. De Jong HJI, Korevaar JC, van Dijk L, et al. Suboptimal prescribing of proton-pump inhibitors in low-dose aspirin users: a cohort study in primary care. BMJ Open 2013; 3: pii:e003044.
5. Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967–74.
6. Asberg S, Henriksson KM, Farahmand B, et al. Hemorrhage after ischemic stroke—relation to age and previous hemorrhage in a nationwide cohort of 58 868 patients. Int J Stroke 2013; 8: 80–86.