Chirurgische ingreep sluiten foramen ovale niet effectiever dan medicatie

Anthony J. Furlan, M.D., Mark Reisman, M.D., Joseph Massaro, Ph.D.,Laura Mauri, M.D., Harold Adams, M.D., Gregory W. Albers, M.D.,Robert Felberg, M.D., Howard Herrmann, M.D., Saibal Kar, M.D.,Michael Landzberg, M.D., Albert Raizner, M.D.,and Lawrence Wechsler, M.D., for the CLOSURE I Investigators
NEJM 2012; 366:991-9

Expert opinie VBWG-lid Paul Brouwers, neuroloog, Enschede

"Mooi voorbeeld dat een pathofysiologisch mechanisme in combinatie met positieve associatie studies en casuïstiek onvoldoende zijn om massaal over te gaan tot het sluiten van een PFO bij ‘cryptogenic stroke’. De huidige gerandomiseerde trial laat geen effect zien van sluiting. Het sluiten van een PFO dient alleen nog in trialverband plaats te vinden".

Achtergrond

Bij patiënten die door een herseninfarct worden getroffen wordt in een aantal gevallen een persisterend foramen ovale (PFO) gevonden, dat mogelijk de oorzaak van het CVA zou kunnen vormen(1). Een PFO komt bij een grote groep verder gezonde mensen voor(2). Het huidige onderzoek probeerde de voordelen van sluiting van het PFO bij patiënten die al een CVA doorgemaakt hadden, te onderzoeken. In richtlijnen wordt de mogelijkheid om deze aangeboren hartafwijking chirurgisch te sluiten besproken, maar er wordt dan ook gewezen op gebrek aan bewijs voor deze aanbeveling (3). Eerdere kleine studies leken deze aanbeveling te ondersteunen(4). Hoe effectief deze maatregel is bij deze patiëntgroep werd door Furlan et al in de CLOSURE study geëvalueerd.

Belangrijkste resultaten

Er werden voor dit onderzoek patiënten geselecteerd van 18-60 jaar, met een ischemisch CVA in de voorgaande 6 maanden (infarct met onbekende oorzaak, of TIA). Met behulp van echografie werd vastgesteld dat bij deze patiënten een open PFO bestond. Er werd gerandomiseerd naar medicatie of sluiting van het defect. 909 patienten werden in loop van 5 jaar geincludeerd in de studie in 87 verschillende Amerikaanse centra. Bij 362 (81%) van de 447 initieel geselecteerde patiënten werd het foramen ovale gesloten door een percutane ingreep, bij 458 (99%) van 462 patienten werd alleen medicatie toegepast. In 5,5% van de stentgroep en in 6,8% van de medicijngroep trad een event op, relatief risico -22% (p=0,37 ns). 
 

Conclusie

Het sluiten van een persisterend foramen ovale blijkt lastiger dan gedacht, slechts bij ongeveer 70% van de gerandomiseerde patiënten werd na 6 maanden echografisch bevestigd dat de sluiting van het atriumdefect was gelukt. In deze groep werden na 2 jaar absoluut gezien minder eindpunten gevonden, maar het verschil was niet significant. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of bij een scherpere selectie er wel een patiëntgroep te vinden is waarbij sluiting van het defect een zinvolle ingreep is, er wordt gesuggereerd dat de grootte van het atrium septum defect mogelijk van invloed is op de uitkomst.

Bronnen

1. Dörr M, Hummel A. Paradoxical embolism — thrombus in a patent foramen ovale. N Engl J Med 2007;357:2285.
2. Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 2007;357:2262-8.
3. O’Gara PT, Messe SR, Tuzcu EM, Catha G, Ring JC. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention: a call for completion of randomized clinical trials: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2009;119:2743-7.
4. Kitsios GD, Dahabreh IJ, Abu Dabrh AM, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale closure and medical treatments for secondary stroke prevention: a systematic review of observational and randomized evidence. Stroke 2012;43:422-31.