Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials

Böhm M, Schumacher H, Teo KK, et al.
Lancet. 2017; published online ahead of print
 

Achtergrond

Richtlijnen bevelen een target bloeddruk (BP) van <140/90 mmHg aan om het aantal cardiovasculaire (CV) events te verminderen, hoewel het CV risico ook hoger is bij een lage systolische bloeddruk (SBP), waardoor een J-curve ontstaat [1-4]. De risicoreductie geassocieerd met hoge baseline SBP en lage bereikte SBP is mogelijk anders voor ieder individueel eindpunt. In de ONTARGET en TRANSCEND studies, waarin 31.546 patiënten met hoog CV risico zaten en ramipril, telmisartan of een combinatie hiervan ontvingen, waren geen verschillen in CV uitkomsten na 56 maanden follow-up [5,6].
 
In deze secundaire analyse van de ONTARGET en TRANSCEND studies werden de associaties bepaald tussen gemiddelde bereikte BP tijdens behandeling, pre-randomisatie baseline BP of laatste BP meting voor een event en het samengestelde eindpunt CV sterfte, myocardinfarct (MI), stroke en hospitalisatie wegens hartfalen (HF), alsmede sterfte door alle oorzaken. Omdat er geen verschillen in uitkomsten waren tussen de ONTARGET en TRANSCEND gerandomiseerde groepen, werden alle groepen in deze analyses samengevoegd.
 

Belangrijkste resultaten

• Het laagste risico voor het samengestelde primaire eindpunt, alsmede voor CV sterfte, hospitalisatie wegens hartfalen of sterfte door alle oorzaken, werd gezien bij baseline SBP waardes van 120-140 mmHg. Degenen met een SBP >140 mmHg of SBP <120 mmHg hadden een hogere event rate voor stroke en MI.
• Het risico was het hoogst bij een baseline SBP <70 mmHg voor alle uitkomsten, behalve stroke.
• Patiënten met baseline SBP van 140-160 mmHg en ≥160 mmHg hadden significant hogere event rates voor alle uitkomsten, behalve MI, waarvoor het risico alleen verhoogd was met een SBP ≥160 mmHg.
• Baseline DBP ≥90 mmHg was geassocieerd met een lager risico op het samengestelde eindpunt, op MI en op hospitalisatie wegens HF, vergeleken met alle lagere DBP waardes.
• Baseline DPB <70 mmHg was geassocieerd met een hogere frequentie van alle uitkomsten, behalve stroke.

 

• Wat betreft de gemiddelde bereikte SBP waardes tijdens behandeling, lag het laagste risico bij een SBP 120-140 mmHg voor alle uitkomsten, behalve MI.
• Voor het gecombineerde samengestelde primaire eindpunt, voor CV sterfte, hospitalisatie wegens HF en sterfte door alle oorzaken was het risico verhoogd wanneer SBP <120 mmHg kwam tijdens behandeling.
• Bij SBP 140-160 mmHg en >160 mmHg werd een verhoogd risico gezien voor het primaire eindpunt, voor alle componenten hiervan en voor sterfte door alle oorzaken.
• Vergelijkbare patronen werden gezien voor DBP.

 

• Wanneer SBP als een continue variabele werd gebruikt in de analyse (mbv cubic spline regression) werd een non-lineaire relatie gezien tussen de eindpunten en SBP op baseline (en behaalde SBP). Het risico voor het primaire eindpunt nam toe vanaf een gemiddelde bereikte SBP van 140 mmHg naar lagere SBP waardes. Vergelijkbare resultaten werden gezien voor alle andere uitkomsten, behalve MI en stroke.
• Wanneer HR’s werden berekend voor uitkomsten van verschillende SBP baselinegroepen, volgens de mate van SBP verandering tijdens behandeling, waarbij geen verandering werd gebruikt als referentie (HR=1), nam het risico van de primaire uitkomst toe met SBP reductie, wanneer de baseline SBP <120 mmHg was. Verder werd bij deelnemers met een baseline SBP 140-160 mmHg, 30 mmHg SBP reductie geassocieerd met een lager risico op het primaire eindpunt, wat 50 mmHg reductie was wanneer baseline SBP ≥160 mmHg was. 

 

Conclusie

In hoog-risico CV patiënten is het verlagen van SBP naar minder dan 130 mmHg of DBP naar minder dan 75 mmHg, geassocieerd met een toename van CV sterfte, MI en HF, maar niet van stroke. Deze resultaten suggereren dat bij sommige patiënten met een lage SBP tijdens behandeling, bloeddrukverlagende middelen verminderd moeten worden om nadelige uitkomsten te voorkomen, omdat ‘treat to target’ niet betekent ‘treat under target’.
 
Vind deze publicatie online op The Lancet
 

Referenties

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159–219.
2. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34: 3035–87.
3. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507–20.
4. Mancia G, Grassi G. Aggressive blood pressure lowering is dangerous: the J-curve: pro side of the arguement. Hypertension 2014; 63: 29–36.
5. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–59.
6. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 1174–83.