Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation

 
Xian Y, O’Brien EC, Liang L et al.,
JAMA. 2017;317(10):1057-1067. doi:10.1001/jama.2017.1371
 

Achtergrond

Hoewel de last van atriumfibrilleren (AF)-geassocieerd beroerterisico hoog is, is AF een behandelbare risicofactor voor beroerte. Het is goed gedocumenteerd dat antistolling met vitamine K antagonisten (VKA) en non-VKA orale anticoagulantia (NOACs) het beroerterisico vermindert in AF patiënten. Huidige richtlijnen bevelen daarom aangepaste dosering warfarine (een VKA) of NOACs aan voor beroertepreventie in hoogrisicopatiënten met AF.
Orale antistollingsmiddelen worden vaak te weinig gebruikt in de huisartsenpraktijk [1,2]. Er is weinig bekend over het voorkomen van eerdere antitrombotische therapie in AF patiënten die een acute ischemische beroerte krijgen en of deze behandeling de ernst van de beroerte en de uitkomsten beïnvloeden.
Deze studie onderzocht daarom de antitrombotische therapie die AF patiënten kregen voorafgaand aan een acute ischemische beroerte en het verband tussen behandeling en initiële ernst van de stroke, sterfte in het ziekenhuis en functionele uitkomsten. Deze analyse was onderdeel van de Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) studie [2-6]. PROSPER bouwt voort op het American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) Get With the Guidelines–Stroke (GWTG-Stroke) Registry programma. Deze retrospectieve analyse omvatte data van patiënten (n=94474, opgenomen in 1622 ziekenhuizen, gemiddelde leeftijd: 79.9 jaar, SD: 11.0) bekend met AF of atriumflutter die een acute ischemische beroerte doormaakten en tussen oktober 2012 en maart 2015 werden opgenomen. De NIHSS score werd gebruikt als maat van ernst van de beroerte (range 0-42, waarbij een hogere score ernstiger beroerte aangeeft).
 

Belangrijkste resultaten

• 79008 (83.6%) van de geïncludeerde patiënten kregen geen therapeutische antistolling voorafgaand aan de stroke, 7176 (7.6%) ontvingen therapeutische warfarine en 8290 (8.8%) kregen NOACs.
• Van de patiënten die niet voldoende therapeutische antistolling kregen, hadden 12751 (13.5%) subtherapeutische warfarine met INR <2 ten tijde van de stroke, kregen 37674 (39.9%) alleen antiplaatjestherapie, en 28583 (30.3%) kregen geen enkele vorm van antitrombotische behandeling voorafgaand aan de stroke.
• De mediane initiële NIHSS score was hoger in patienten die geen antitrombotische medicatie kregen (7, IQR: 2-16), en in degenen op alleen antiplaatjestherapie (6, IQR: 2-15), of subtherapeutische warfarine (6, IQR: 2-16), ten opzichte van diegenen op therapeutische warfarine (4, IQR: 1-10) en NOACs (4, IQR: 1-11, P<0.001). 
• Therapeutische warfarine (adjOR: 0.56, 95%CI: 0.51-0.60), NOACs (adjOR: 0.65, 95%CI: 0.61-0.71) en alleen antiplaatjestherapie (adjOR: 0.88, 95%CI: 0.84-0.92) verminderde de kans op matige of ernstige stroke, ten opzichte van geen antitrombotische behandeling.
• Adj odds van mortaliteit tijdens opname was lager in patiënten op therapeutische warfarine (adOR: 0.75, 95%CI: 50.67-0.85), NOACs (AdjOR: 0.79, 95% CI: 0.72-0.88), en antiplaatjestherapie alleen (AdjOR= 0.83, 95%CI: 0.78-0.88) ten opzichte van geen antitrombotische behandeling.
• Met uitzondering van leeftijd en antiplaatjestherapie, eerdere beroerte en NOACs, en CHA₂DS₂-VASc score en subtherapeutische warfarine ten aanzien van beroerte-ernst, werden geen significante interacties gezien in subgroepen. Ten aanzien van mortaliteit werden significante interacties gezien voor sekse en subtherapeutische warfarine, eerdere stroke en therapeutische warfarine en CHA₂DS₂-VASc en antiplaatjes.
• Patiënten die antitrombotische therapie hadden gehad, hadden een grotere kans op betere functionele uikomsten bij ontslag dan degenen zonder enige vorm van antitrombotische therapie (mRS score van 0-1 [excellent herstel] of 0-2 [functioneel onafhankelijk]).

Conclusie

In dit landelijke, hedendaagse register van patiënten bekend met AF die een acute ischemische beroerte hebben doorgemaakt, ontving 84% geen antistolling volgens de richtlijnen, of hadden ze subtherapeutische antistollingsniveaus. Dit heeft consequenties voor de klinische uitkomst, aangezien antistolling voorafgaand aan de beroerte geassocieerd was met minder ernstige beroerte en minder sterfte tijdens de ziekenhuisopname.
 
Vind dit artikel online op JAMA
 

Referenties

1. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Functional Genomics and Translational Biology; Council on Hypertension. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-3832.
2. Waldo AL, Becker RC, Tapson VF, Colgan KJ; NABOR Steering Committee. Hospitalized patients with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provided with adequate anticoagulation. J AmColl Cardiol. 2005;46(9):1729-1736.
3. Hannah D, Lindholm B, Maisch L. Certain uncertainty: life after stroke from the patient’s perspective. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7 (6):968-969.
4. Xian Y, O’Brien EC, Fonarow GC, et al. Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research: implementing the patient-driven research paradigm to aid decision making in stroke care. Am Heart J. 2015;170(1):36-45, e1-e45.
5. Xian Y,Wu J, O’Brien EC, et al. Real world effectiveness of warfarin among ischemic stroke patients with atrial fibrillation: observational analysis from Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) study. BMJ. 2015;351:h3786.
6. O’Brien EC, Greiner MA, Xian Y, et al. Clinical effectiveness of statin therapy after ischemic stroke: primary results from the statin therapeutic area of the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) study. Circulation. 2015;132 (15):1404-1413.