Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in high vascular risk

 
Potier L, Roussel R, Elbez Y, et al.
Heart 2017, Epub ahead of print
 

Achtergrond

Angiotensine receptorblokkers (ARB’s) en ACE-remmers worden veel gebruikt door patiënten met hoog cardiovasculair (CV) risico. Hoewel beide geneesmiddelen hetzelfde mechanisme moduleren, is het niet duidelijk of ze ook even effectief zijn in de preventie van CV events. Data van RCT’s en meta-analyses rapporteren wat dit betreft tegenstrijdige resultaten [1-4]. Zowel de Amerikaanse als de Europese richtlijnen voor de behandeling van patiënten met CV ziekte bevelen ACE-remmers als eerste keus therapie aan.
 
In deze studie werd de effectiviteit van ARB’s en ACE-remmers vergeleken in een observationeel cohort van de REACH registry, waarin 40.625 poliklinische patiënten (leeftijd ≥45 jaar) met hoog CV risico zaten die ARB’s (32.1%) of ACE-remmers (67.9%) gebruikten. Het primaire samengestelde eindpunt was CV sterfte, niet-fataal myocardinfarct (MI), niet-fataal stroke of hospitalisatie wegens CV ziekte na 4 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

• Het aantal personen dat stopte met de studiemedicatie was vergelijkbaar in beide groepen.
• In het propensity score-adjusted cohort was de frequentie van het primaire eindpunt lager bij ARB-gebruikers dan bij ACE-remmergebruikers (HR 0.90, 95% CI 0.86-0.95, P<0.001).
• Ook individuele eindpunten kwamen minder vaak voor in ARB-gebruikers dan in ACE-remmergebruikers: HR voor CV sterfte was 0.83 (95% CI 0.75-0.93, P=0.001), voor CV hospitalisatie 0.91 (95% CI 0.85-0.96, P<0.001) en voor sterfte door alle oorzaken 0.89 (95% CI 0.82-0.97, P=0.005). Het aantal niet-fatale MI’s en niet-fatael stroke was niet verschillend tussen de groepen.
• Hartfalen kwam even vaak voor in beide groepen (HR 0.96, 95% CI 0.88-1.06, P=0.418).
• Subgroepanalyse liet vergelijkbare resultaten zien wanneer rekening werd gehouden met een geschiedenis van diabetes of niveaus van eGFR.
• Hoewel er geen verschil was tussen ARB en ACE-remmers voor alle uitkomsten voor patiënten zonder atherosclerose, was dit echter wel zo in patiënten met bestaande atherosclerose; ARB-gebruik was geassocieerd met een reductie van het primaire eindpunt, CV mortaliteit, hospitalisatie om CV redenen of sterfte door alle oorzaken, waarbij de interactie alleen significant was voor CV sterfte in beide cohorten (P interactie = 0.03 voor beide).
• Ook was ARB-gebruik geassocieerd met een lagere frequentie van niet-fataal MI in patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, maar niet in patiënten zonder hartfalen (P interactie = 0.04 en 0.01 voor respectievelijk propensity score-adjusted en matched cohort).

Conclusie

Vergeleken met ACE-remmers was ARB gebruik geassocieerd met een lagere frequentie van ernstige CV events in poliklinische patiënten met een hoog CV risico, wat consistent was in twee cohorten met meervoudige correcties. Het verschil tussen ARB's en ACE-remmers was alleen significant in de subgroep van patiënten met bestaande atherosclerose. Deze resultaten suggereren dat ARB's de voorkeur moet krijgen boven ACE-remmers bij patiënten met een CV voorgeschiedenis.
 
Vind deze publicatie online op Heart
 

Referenties

1. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, et al. Angiotensin-Converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in patients without heart failure? insights from 254,301 patients from randomized trials. Mayo Clin Proc 2016;91:51–60.
2. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–59.
3. Montalescot G, Drexler H, Gallo R, et al. Effect of irbesartan and enalapril in non-ST elevation acute coronary syndrome: results of the randomized, double-blind ARCHIPELAGO study. Eur Heart J 2009;30:2733–41.
4. Dickstein K, Kjekshus J; OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal trial in myocardial infarction with angiotensin II antagonist losartan. Lancet 2002;360:752–60.