Management of patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting

A scientific statement from the American Heart Association

 
Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK, et al
Circulation 2017;135
 
Niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC’s) hebben veel voordelen ten opzichte van de traditionele vitamine K antagonist warfarine. Ze hebben een vergelijkbaar of lager risico op stroke, systemische embolie, ernstige bloedingen en sterfte en hebben een beter voorspelbaar therapeutisch effect, behoeven geen routinematige monitoring hebben minder mogelijke drug-drug interacties en er is geen dieetrestrictie wat betreft de inname van voeding met vitamine K. De afwezigheid van een specifiek antidotum en goede metingen, zorgen echter voor een remming op klinisch gebruik, met name in actief bloedende patiënten en degenen die risico op bloedingen hebben bij spoedeisende situaties en rondom een procedure. Dit wetenschappelijk stuk is gebaseerd op een systematische doorzoeking van de literatuur en biedt praktische suggesties voor artsen ten aanzien het gebruik van NOAC’s.

Er wordt eerst ingegaan op de effecten van NOAC’s op laboratoriummetingen. Alle vier goed gekeurde NOAC’s, dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, beïnvloeden de antistollingstesten, maar niet op zo’n manier dat de meting daardoor een voorspellende en kwantitatieve waarde heeft. Daarnaast worden de ervaringen met NOAC reversal beschreven, waaronder het gebruik van antilichamen (idarucizumab), protrombineconcentraat complexen (PCC’s), geactiveerd recombinant factor VII, vers ontdooid plasma (FFP), geactiveerd koolstof, andexanet alfa, ciraparantag (PER977) en hemodialyse. Allen worden voor ieder middel apart besproken.

De auteurs suggereren dat de basis van de behandeling van iedere patiënt met een levensbedreigende bloeding voor iedereen hetzelfde moet zijn, ongeacht welk type antistollingsmiddel een patiënt mogelijk krijgt. Ze wijden verder uit over de rol van NOAC’s bij speciale situaties, zoals intracraniële bloedingen, trauma en gastro-intestinale bloedingen. Ook beschrijven ze specifieke behandelprocedures bij patiënten met risico op bloedingen, zoals patiënten die een overdosis NOAC’s hebben binnengekregen of patiënten op NOAC's met acute nierziekte of ischemische stroke.

Het review eindigt met ervaringen bij overstappen tussen NOAC’s tijdens spoedeisende situaties en rondom een procedure. Het wisselen tussen NOAC’s komt vaak voor bij een spoedeisende situatie, zoals bijvoorbeeld na een nieuw klinische event in patiënten op antistolling, na de ontwikkeling of verslechtering van een comorbiditeit waarbij overstapt moet worden op een andere NOAC en bij een invasieve procedure. Er wordt klinische uitkomstdata bij onderbreken van NOAC therapie besproken, in relatie tot het risico op klinische events, met name in patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren. Er wordt een overzicht gegeven van NOAC behandeling rondom een medische procedure, zoals na cardiale katheterisatie en percutane coronaire interventie, cardioversie, katheter ablatie, implantatie van een elektronisch device, cardiovasculaire operatie, niet-cardiovasculaire operatie en neuraxiale anesthesie. 

Vind deze publicatie online op Circulation