Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients

Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH, et al.
J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93
 

Achtergrond

De 2014 Eighth Joint National Committee panel (JNC8) beveelt een behandelstreefwaarde aan van SBP<150 mmHg in patiënten ≥60 jaar, terwijl eerdere richtlijnen, op basis van uiteenlopende datasets en expertmeningen, een SBP <140 mmHg aanbevelen [1-3]. Aan de andere kant liet de recente publicatie van de vooraf-gespecificeerde subgroepanalyse van de SPRINT-senior studie zien dat een agressievere strategie met een SBP doelstelling van <120 mmHg vs. een target van <140 mmHg in verband stond met een significante daling van fatale en niet-fatale MACE en sterfte door alle oorzaken, zonder stijging van ernstige complicaties (SAEs)[4].
In deze analyse werden de effectiviteit en veiligheid van intensieve BP-verlagende strategieën bepaald in hypertensieve patiënten ≥65 jaar, op basis van vier gerandomiseerde gecontrolleerde studies, met totaal 10857 oudere hypertensieve patiënten die gedurende gemiddeld 3.1 jaar (2-4 jaar) werden gevolgd. 5437 patiënten waren gerandomiseerd naar intensieve BP-regulatie, en 5420 kregen standaard BP-regulatie.
 

Belangrijkste resultaten

• Intensieve BP-regulatie verminderde MACE significant met 29% in vergelijking met een standaardbehandeling (3.7% vs. 5.2%; RR: 0.71; 95% CI: 0.60 - 0.84; P = 0.0001).
• Intensieve BP-regulatie resulteerde in 33% daling van CV mortaliteit (1.1% vs. 1.7%; RR: 0.67; 95% CI: 0.45 - 0.98; P = 0.04) ten opzichte van standaard BP controle.
• MI rates (1.0% vs. 1.3%; RR: 0.79; 95% CI: 0.56 - 1.12; P = 0.18) en beroertefrequentie (2.1% vs. 2.6%; RR: 0.80; 95% CI: 0.61 - 1.05; P = 0.11) waren niet-significant, numeriek lager met intensieve BP-regulatie.
• Het HF risico was significant lager in de intensieve BP groep (1.3% vs. 2.0%; RR: 0.63; 95% CI: 0.40 - 0.99; P = 0.04).
• Er was geen significant verschil in de incidentie van SAEs en nierfalen tussen de groepen.
• Lage heterogeniteit werd geobserveerd voor CV mortaliteit (I² = 25%), stroke (I² = 19%), HF (I² = 21%), en SAEs (I² = 19%), terwijl matige heterogeniteit werd gezien voor nierfalen (I² = 46%).
• Een fixed effects-model leidde tot vergelijkbare resultaten, behalve dat intensieve BP-verlaging hierbij geassocieerd was met een hoger risico op nierfalen (RR: 2.03; 95% CI: 1.30 - 3.18).

Conclusie

In oudere hypertensieve patiënten verlaagde intensieve BP-regulatie het risico op MACE, inclusief CV sterfte en HF, en verhoogde mogelijk het risico op nierfalen. In ouderen moet BP-regulatie zorgvuldig worden afgestemd op een balans tussen voordelen en mogelijke risico’s.
 

Redactioneel commentaar

Bakris en Briasoulis bespreken in hun editorial [5] de door Bavishi et al gebruikte studies en benadrukken de volgende punten:

• ‘De resultaten van deze meta-analyse worden met name gedreven door de SPRINT-trialresultaten, die hogere CV event rates rapporteren dan de drie andere studies.’
• ‘…het SPRINT-cohort had minder stijve arteriën dan sommige mensen en konden lagere BPs verdragen.’
• ‘Deze resultaten roepen echter de zorg op dat de voordelen van BP-verlaging in ouderen onderschat worden.’

Als beperkingen van de meta-analyse identificeren zij de uiteenlopende inclusiecriteria in de vier studies, evenals verschillen in studie-opzet, follow-up duur, patiëntpopulaties, BP-meetmethode, medicatieregimes en doseringen, en het gebrek aan correctie voor therapietrouw.
Uiteindelijk concluderen zij: ‘De principiële vraag blijft echter of de SPRINT-resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd tot een bredere, oudere hypertensieve populatie. De tweede maar even belangrijke vraag is of de resultaten van SPRINT en de huidige meta-analyse toepasbaar zijn op patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie, die ten minste tweederde van de oudere hypertensiepatiënten uitmaken.’ (…) ‘Afsluitend concluderen wij lagere drukken in oudere personen die ze kunnen verdragen; we benadrukken echter één van de conclusies van de auteurs van deze meta-analyse: “data over complicaties waren beperkt, maar suggereren een hoger risico op nierfalen. Wanneer intensievere BP-regulatie in ouderen wordt overwogen, moeten clinici zorgvuldig de voordelen afwegen ten opzichte van mogelijke risico’s”. ‘
 
Vind dit artikel online op JACC
 

References

<p style="font-size:10px">

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–20.
2. Wright JT Jr., Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med 2014; 160:499–503.
3. Bangalore S, Gong Y, Cooper-DeHoff RM, et al. 2014 Eighth Joint National Committee panel recommendation for blood pressure targets revisited: results from the INVEST study. J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93.
4. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673–82.
5. Bakris G, Briasoulis A. Searching for the Optimal Blood Pressure Range in the Elderly: Are We There Yet? J Am Coll Cardiol 2017;69:494-6